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呼图壁县疾病预防控制中心 医疗机构消毒效果监测委托检测协议书 HTBCDC-ZJ-07-A 样 品 信 息 检测类别 样品来源 委托单位 委托人 采（送）样单位 承检单位 采(送)样人 采样环境 样品状态及 包装情况 无菌平皿（固态） 无菌试管（液态） 包装完好 采样时间 样品名称及数量 压力蒸汽灭菌（ ）份 紫外线灯辐照强度（ ） 使用中的消毒剂（ ）份 接触粘膜医疗用品器械( )份 消毒器械包( )份 卫生洁具（ ）份 消毒后洁物（ ）份 各类环境空气（ ）份 物体表面（ ） 医务人员手表面（ ） 共计（ ）份 检 测 要 求 检测依据 由于我诊所（卫生院）无法对以上样品进行自检，现委托呼图壁县疾病预防控制中心为我诊所（卫生院）所采取的样品进行菌落总数、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、压力蒸汽灭菌效果、紫外线灯