甲状旁腺的原位保留.docxVIP

甲状旁腺功能减退是甲状腺手术后常见的并发症之一，甲状旁腺的术中识别和保护是减少术后甲 状旁腺功能减退的有效方法。随着甲状腺癌发病率 的增加，接受全甲状腺切除术的病例越来越多，使得甲状旁腺的术中识别和保护尤为重要。回顾分析 2013年3月一2014年2月首都医科大学附属北京友 谊医院普外科收治的107例甲状腺患者，探讨如何在 手术中对甲状旁腺进行有效的识别和保护。1资料和方法1．1一般资料107例患者，女性83例，男性24例，年龄24～ 75岁，经术前超声引导下穿刺病理检查或术中冰冻 病理检查诊断为甲状腺癌，术前血钙均在正常值范围 2．0—2．5 mmol／L，均行全甲状腺切除术+VI区淋巴 结清扫术。VI区淋巴结清扫时，喉前、气管前淋巴结 常规切除，单侧甲状腺癌行患侧气管旁淋巴结切除， 双侧甲癌行双侧气管旁淋巴结切除。术后病理结果： 乳头状癌102例，髓样癌5例；单侧甲状腺癌72例， 双侧甲状腺癌35例；单灶性甲状腺癌67例，多灶性 甲状腺癌40例，原发灶大小0．3～4．0 on；VI区淋巴 结转移率47．7％(51／107)。按照AJCC甲状腺癌 TNM分期标准(第七版，2010年)均为I～Ⅲ期。1．2 甲状旁腺外观识别标准甲状旁腺的典型外观是：橙黄色的扁卵圆形小体，长径0．3～0．8 cm，表面可见血管纹路。离体甲状 旁腺和活体甲状旁腺相比，由于血运中断，外观上会 显得颜色稍暗(见封三，图1、2)。1．3甲状旁腺保护方法1．3．1上旁腺保护在游离甲状腺上极时避免结扎 血管主干，紧贴被膜逐一切断向前方的各分支，注意 保留甲状腺上动脉的后支，在喉返神经入喉点外上方 1 on处寻找上旁腺，尽量确保原位保留。1．3．2下旁腺保护有效保护下旁腺须分为以下几 步：(1)沿甲状腺两层被膜间精细解剖，注意临近甲状 腺表面的旁腺，尽量与外科被膜一起向外分离，如血运 中断则取下后浸泡在0．9％氯化钠溶液中等待自体移 植；(2)在甲状腺下极周围疏松组织中寻找辨认，如发现下旁腺则连同甲状腺下极后外侧的外科被膜一起向 颈鞘方向剥离，同时保留相应的血管分支；(3)如未能 在原位发现下旁腺，一定要在已切除的标本中寻找离 体的甲状旁腺。有时可见嵌入甲状腺真被膜内的甲状 旁腺(见封三，图3)。在VI区淋巴结标本中，脂肪颗粒、淋巴结和甲状旁腺非常类似但可以区分(见封三，图4)；(4)不能确定是否为旁腺的疑似组织切取1／3— 1／2送术中冰冻病理检查，剩余组织在0．9％氯化钠溶 液中浸泡备用；(5)确定的离体旁腺组织剪成0．5 mln 大小的组织碎块，自体移植于胸锁乳突肌内。1．4 甲状旁腺误切除的确定根据术后病理诊断报告，确定在甲状腺及VI区 淋巴结标本中有无被切除的甲状旁腺。1．5术后低钙血症的诊断和处理术后1～3 d连续监测血钙，化验值≤2．0 mmol／L 诊断为低钙血症，出现手足面部的麻木和抽搐症状者 诊断为有症状的低钙血症。无症状的低钙血症不予处 理。有症状的低钙血症给予药物治疗，仅有麻木症状 的给予碳酸钙200—400 mg，每日3次，骨化醇0．5g， 每日3次维持2周以上；有抽搐症状的除口服碳酸钙 和骨化醇外，加用10％葡萄糖酸钙静脉注射每日l或 2次(10—20 mL次)，维持1周后停用，口服药物维持 至2周以上；如低血钙症状缓解，可停用口服药物。在 术后1个月以上，不服用补钙药物的情况下复查血钙， 如化验值在正常值范围且无手足面部的麻木和抽搐症状者诊断为暂时陛低钙血症，仍有症状者诊断为永久 性低钙血症。永久性低钙血症患者长期给予补钙治疗。2结果本组手术的甲状旁腺术中原位保留204个，自体 移植37个，术后病理检查发现误切除31个，共计 272个。甲状旁腺的误切率为11．4％(31／272)，离体旁 腺的自体移植率54．4％(37／68)。患者术后1—3 d内 血钙最低值1．50～2．37 mmol／L，平均2．06 mmol／L。 低钙血症发病率32．7％(35／107)，有症状低钙血症(包 括手足面部的麻木和抽搐)发病率16．8％(18／107)，症 状恢复时间2～18 d，无永久性低钙血症发生。3讨论?对于甲状腺癌的手术治疗，全甲状腺切除术加 VI区淋巴结清扫术是最为常用的术式。根据本组数据，在107例全甲状腺切除加VI区淋巴结清扫手术中，原位保留甲状旁腺204个，在离体标本中找到旁 腺37个并行自体移植，病理检查时在标本中还发现 误切除的旁腺31个，共计发现甲状旁腺272个，误切 率为11．4％(31／272)，这与夏晓天等旧1报道的 13．o％接近。离体标本中共发现旁腺68个，离体旁 腺的自体移植率为54．4％(37／68)。以上数据说明 旁腺的误切除在甲状腺癌的手术中占有一定的比例， 一旦成为离体标本将有近半数的旁腺会损失，因此手