份典型事故案例分享_培训课件.ppt

4. 交通安全管理要持续加强。 9月份，也是农忙季节，各村镇道路摩托车、三轮车、畜力车较多；加之国庆期间疆内疆外到吐鲁番、鄯善、哈密旅游的大巴车、私家车也较多。因此，各车辆单位要加强驾驶员的安全教育培训，做好防御性驾驶。出车前做好各路段的风险辨识，有针对性地制定措施，并进行交底，提高驾驶员的风险意识。同时要加强路查，做好GPS监控，尽快组织开展驾驶员安全教育培训。另外，要对车辆的安全设施进行全面检查，保证车辆安全设施的完好。 安 全 提 示 分享完毕， 敬请批评指正！ 质量安全环保科 二O一五年九月 九月份典型事故案例分享 一、“9.2”硫化氢中毒事故 二、“9.7”物体打击事故 三、 “9.9”起重吊装事故 四、 “9.17”起重吊装事故 五、 “9.22”机械伤害事故 提 纲 一、“9.2”硫化氢中毒事故 事故经过： 9月2日，某炼油厂二车间重油催化裂化装置白班接班后，工段长姚某和操作工李某发现V-1107水封罐排气口有溢水现象。10时10分，车间主任唐某会同姚某、当班班长张某到现场查找原因，三人均未佩戴正压式呼吸器。 “9.2”硫化氢中毒事故 唐某、张某在地面检查V1106罐的水封罐V-1107，姚某上到V-1106罐顶检查，在罐顶走动大约十几秒后，说臭味大，所携带硫化氢报警仪报警，同时身体摇晃出现中毒症状。唐某和张某立即呼叫姚某下来。张某立即回到操作室取空气呼吸器。唐某在未佩戴呼吸器的情况下上罐施救，在爬到笼梯约2米处，因吸入硫化氢气体，从笼梯跌落至地面，安全帽散落一旁。张某回到V-1106储罐时，发现唐某晕倒在笼梯处地面，姚某晕趴在罐顶护栏上。经抢救，姚某死亡，唐某伤情得到控制。 “9.2”硫化氢中毒事故 原因分析： （一）直接原因：姚某在对V-1106储罐罐顶进行检查时，因走动踩踏外力作用致使腐蚀严重的罐顶修补处破裂，硫化氢从破裂处泄露溢出，导致两人硫化氢中毒。 “9.2”硫化氢中毒事故 （二）间接原因 1.姚某和唐某自我保护意识不强，在处理脱硫单元异常情况时，未按规定佩戴正压式呼吸器；在姚某中毒后，施救方法不当，造成事故后果扩大。 2.脱硫单元处理能力不足，超负荷运行，造成液化气产品和干气中硫化氢含量超标，且硫化氢随着夏季环境温度升高，缓慢解析至罐顶部，造成聚积。 3.V-1106罐在设计中未考虑到硫化氢腐蚀，在材料上选择没有选择耐腐蚀材料，未考虑防腐措施，造成罐顶壁薄，强度下降。 “9.2”硫化氢中毒事故 “9.2”硫化氢中毒事故 （三）管理原因 1.培训教育不到位。员工对硫化氢的相关知识掌握不够，对上梯子过程中发现的异味，没有引起足够的警觉。 2.应急能力欠缺。当发生异常情况时，员工没有采取任何防护措施，盲目施救，导致伤害的扩大。 3.设备管理存在漏洞。 V-1106储罐罐顶因走动踩踏外力作用致使腐蚀严重的罐顶修补处破裂，导致硫化氢泄漏，说明罐本身潜在的不安全隐患已长期存在，一直没有被发现，并得到及时改进。 二、“9.7”物体打击事故 事故经过： 9月7日，施工队进行射孔作业。16：10射孔结束后，进行观察作业。在观察作业期间，带班安全员带领5人对现场修井机磨损比较严重的4条轮胎，进行更换内外胎辅助作业，轮胎轮辋仍使用原车轮辋。在更换完4条内外胎后，开始为新轮胎充气，大约16：40左右，当最后一条轮胎的充气压力达到0.72MPa时，突然发生爆胎，在内胎气流的冲击下轮胎轮辋锁圈飞出，击中正在充气的张某头部，致其昏迷倒地。18：30，张某在送往医院途中死亡。 “9.7”物体打击事故 原因分析： （一）直接原因：员工安全意识较为淡薄，对未从事过的工作没有进行认真的思考，盲目组织作业，缺乏识别风险、规避风险的能力，站位不合理，轮胎内胎发生爆胎而轮辋锁圈飞出时，导致直接击打头部造成事故。 “9.7”物体打击事故 “9.7”物体打击事故 （二）间接原因 1.带班干部对辅助工作安排不细，缺乏对辅助作业中潜在的作业风险识别意识，没有针对性的安全措施和有效的安全管理，对辅助作业的重视不够。 2.没有认真落实属地管理和直线管理责任，对日常更换轮胎、轮胎充气等辅助性作业风险识别不到位，对辅助生产和零星作业的监管缺失。 （三）管理原因 1.在安全生产的监管上存在缺位现象，只注重主体业务和重点工序的安全质量把关，错误的认为辅助生产安全风险较小，忽视了对辅助生产和零星作业的安全生产监管。 2.对新的