肝衰竭诊疗指南解读_培训课件.ppt

促肝细胞生长治疗 为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物 其他治疗 可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症 酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗 防治并发症 肝性脑病 脑水肿　　 肝肾综合征 感染 出血 抗生素的治疗 预防治疗：经肠道和非肠道联合给药防治能改善症状和提高存活率，但不推荐常规应用 直接治疗：有感染征象时应用有效抗生素 病情加重或出现炎症反应综合征而缺乏特异阳性培养时，可给予广谱抗生素治疗 自发性细菌性腹膜炎的治疗 大多为需氧菌感染 - 革兰氏阴性多见 选用碳青霉烯类、四代头孢、或三代头孢+酶抑制剂 免疫调节剂（如胸腺素α-1） 其他 人工肝支持治疗 肝移植 总结 分型诊断的重要出发点是“辩证施治” - 对以坏死和失代偿为主的两类肝衰竭应区别对待 抗病毒治疗是HBV相关肝衰竭的关键内科疗法之一 - 病毒复制与重症化关系密切 - 近期和远期均可获益 激素治疗重新受到重视 - 仅限于阻断过强免疫反应所致广泛肝坏死炎症 - 早期，适量，适当疗程 - 防治感染、出血及病毒复制等 《肝衰竭诊疗指南》体会 《指南》的出台背景 肝衰竭病情重、病死率极高 各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题迄今尚无一致意见。 2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议 为适应国内临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗活动，2006年制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》。 本《指南》旨在指导医师对肝衰竭的诊断治疗作出比较合理的决策，并非强制性标准。 本指南不可能包括或解决肝衰竭诊断治疗中的所有问题。因此，在针对具体患者时，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，参照本指南制订合理的诊断治疗方案。 《指南》的总体构思 在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了实用性 反映了国内外肝衰竭研究的最新进展、最新共识 分成3个相对独立而又相互关联的部分 - 肝衰竭的定义和诱因 - 肝衰竭的分类和诊断 - 肝衰竭的治疗 肝衰竭的定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 肝衰竭的定义 国外：多称肝衰竭（liver failure） 国内：多称肝功能衰竭 原因：国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能 欧美：较重视肝衰竭这一病理生理过程 我国与日本：较重视重型肝炎（日本称剧症肝炎）这一临床诊断 肝衰竭病因组成的差异 在我国引起肝衰竭的主要病因 肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒） 其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。 在欧美国家 急性、亚急性肝衰竭的主要原因：药物 慢性肝衰竭：酒精性 表 肝衰竭的分型 命　　名 定　　　义 急性肝衰竭 （ALF） 急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 亚急性肝衰竭 （SALF） 起病较急，15日～26周出现肝衰竭的临床表现 慢加急性肝衰竭 （ACLF） 在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭 （CLF） 在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿 肝衰竭诊治指南, 2006, 8 肝衰竭分类和诊断：统一趋势 命名：简化为ALF（包括急性和亚急性）和CLF（包括慢加急性和慢性失代偿性）两大类 肝性脑病作为肝衰竭必备条件：倾向于酌情处理 - 在ALF仍应作为必备条件 - 在CLF则以肝失代偿为主要表现 新方案的优点 符合国内外学者的最新认识 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF - 二者以2周为界 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF - ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 （T.Bil≥171μmol/L） - CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿 （T.Bil＜171μmol/L ） 分期 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期 肝衰竭的病理改变 按照坏死的范围及程度， 大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3） 亚大块坏死（约占肝实质的1/2～2/3） 融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死） 桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。 在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。 肝衰竭的病理改变 慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。 慢性肝衰竭：主要