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《卫生机构(组织)分类代码证》 申报表 申领单位(盖章)： 申领人(签字)： 申领日期： 年 月 日 此页由申领单位填写： 1.1 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 1.2 机构名称(全称)： 2.0 机构属性代码： 2.1 经济类型代码 □□ 11国有全资 12集体全资 13股份合作 14联营 16股份有限公司 17私有 19其他内资 21内地和港澳台合资 22内地和港澳台合作 31中外合资 32中外合作 90其他 2.2 卫生机构(组织)类别代码 □□□□ 2.3 机构分类管理代码 □ 1非营利性医疗机构 2营利性医疗机构 9其他卫生机构 3.0 通讯联系： 3.1 地 址： 3.2 邮政编码 □□□□□□ 3.3 电话号码(总机/查询台) □□□□(区号)- □□□□□□□□ 3.4 单位电子邮箱(E-mail)： 3.5 单位网站域名： 4.1 单位开业/成立时间： □□□□年 4.2 法定代