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中期引产情况登记表 （ 年） 单位： 吉林省卫生和计划生育委员会 吉林省妇幼保健院 引产 日期 住院号 姓名 末次 月经 预产期 孕周 引产 方式 中期 引产 原因 胎儿性别 是否有并发症 艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原 咨询和检测情况 医生 签名 备注 男 女 性别 不明 是否 子宫 破裂 是否 子宫 穿孔 是否 感染 其他 (注明) 孕期 产时 艾滋病咨询 艾滋病检测 梅毒检测 乙 肝 表 面 抗 原 检 测 艾滋病咨询 艾滋病检测 梅 毒 检 测 中期引产情况登记表 填表说明： 1、统计对象为户籍人口与非户籍人口。 2、指标为“是”，画“√”，指标为“否”，则画“×”