医疗设备购置申请计划论证表(50万元以上).docVIP

巨鹿县医院 50万元（含）以上设备计划申请论证表 (2015年) 设备名称 申请科室 申请科室主任/护士长签名 年 月 日 医疗设备可行性论证报告 医疗设备名称 进口/国产 设备（单位） 数量 资金来源（医院资金或科研经费） 推荐设备项目 生产厂家或品牌 规格型号 预估价格（万元） 设备性能技术指标及主要用途 其他医院应用情况：（包括所在医院使用情况及设备规格型号、价格） 1. 2. 3. 本单位现有同类仪器设备 台，每台的功能利用情况（使用率、完好率等）： （一）申请理由论证： （二）现有设备技术经济、售后服务情况与所推荐设备（三家）比较： （三）申购的仪器设备的经济效益预测： 1.使用年限： 年 2.每周使用： 小时，样品数（人次数）： 3.收费标准： 元 4.年经济收入： 元 5.年维修、消耗费用估计： 元 6.拟回报年限： （四）配套辅助条件（用房、水电、空调及辅助设备）： 1.设备安置地点、水、电等条件： 2.室温控制条件： 3.零配件、消耗品能否保证供应： 4.是否需要其它辅助设备及辅助设备名称： 5.排污、放射等问题的解决： 6.其它特殊要求： （五）使用科室的人员配备，培训情况，能否保证设备正常进行： （六）维修技术力量的保证或维修途径： 填表说明： 1.本表为单件50万元（含）以上医疗设备采购计划申请论证表。 2.本表内容请科室申请人详细填写，用A4纸正反面打印。 3.完成申请科室主任/护士长确认签字后随同电子版一份一起送交采供中心。 4.申请理由论证中应包括该设备在医院建设、临床应用、教学实验及医学科研中的作用、用途，投入 与产出分析，社会效益与经济效益论证及周边医院应用情况等。 5.资金来源是指医院资金还是财政补助。 1