医院管理考核标准.docVIP

北京市医院管理年创建人民满意医院 活动考核评价标准实施细则 北 京 市 卫 生 局 二 O O 五 年 十 月 一、提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性（600分） （一）执业行为法制化 （50分） 考核评价指标 检 查 主 要 内 容 提供的文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分 责 任 组 1、严格贯彻落实医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范 （10分） 组织医院工作人员学习、贯彻医疗卫生工作相关法律法规、规章及诊疗规范、常规情况 相关资料 工作记录 查看相关资料：组织贯彻学习法律法规、规章及诊疗规范计划、落实情况原始记录。无计划或有计划无落实记录，不得分。 3 管理 及时完善、修订各项规章制度情况 规章制度内容陈旧，发现1处与新规定不符合，不得分。 2 管理 医院工作人员对相关法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规的知晓情况 现场随机抽查10名工作人员相关诊疗护理规范知晓情况，1人不知晓或知晓不全，减1分，减完为止。 2 管理/护理 对依法执业、行为规范检查落实情况 查看相关资料，无检查、落实情况记录可查，减1分/项 3 管理、护理 2、有健全的医疗卫生相关法律法规的培训制度 （5分） 法律法规培训制度 相关法律法规培训制度和工作登记 无制度，不得分 1.5 管理、护理 无记录，不得分；记录不完整，减0.5分 1 管理、护理 医院院级领导、医院职能、临床科室负责人、医疗技术人员法律法规培训计划、内容、记录 相关法律法规培训制度和工作登记 无培训计划,不得分 1.5 管理、护理 无培训记录，不得分；记录不完整，减0.5分 1 管理、护理 （一）执业行为法制化 （50分） 考核评价指标 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分 责 任 组 3、严格按照诊疗科目执业，不得出现超范围执业的情况 （10） 检查医院是否按照《医疗机构执业许可证》上核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 《医疗机构执业许可证》原件及注册登记表； 当年疾病分类报表； 医、护人员花名册及执业资格证书、注册证书 未在医院明显位置悬挂《医疗机构执业许可证》的，不得分；未明示诊疗时间的，减2分 5 管理 发现医院开展的执业诊疗科目中有一个科目与《医疗机构执业许可证》诊疗科目不符者，不得分；并需要立即按有关规定办理相关审批手续 5 管理 4、专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动 （10） 医院工作人员上岗必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌 现场查看 没有佩戴，减0.5分/人；标牌项目不全，减1.5分 3 管理、护理 卫生技术人员相应的执业资格证 提供相关科室人员名单、人员调动名单以及相关资质的备案材料 抽查内科系统、外科系统、肿瘤科、皮肤性病科、感染性疾病科、医学影像科等6-8个科室，发现一个无相关执业资格证的人员独立从事诊疗活动，不得分； 发现试用期人员独立值班，不得分； 发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘用医师，减2.5分/人 5 管理、护理 医院对卫生技术人员“准入管理”有专门部门负责，落实有关规定，建立相关挡案 本院专业人员及进修人员“准入管理”的相关规章制度与实施措施和相关工作流程以及相关档案资料 有专职部门专人负责，并有健全的管理制度和工作流程，实施考评及监督检查，得2分；有制度无执行记录减1分；无制度无记录,不得分；兼职人员负责，实施监督检查，得1分；没有专、兼职人员负责此项工作，不得分 2 管理、护理 执业行为法制化 （50分） 考核评价指标 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分 责 任 组 5、严禁科室出租或承包，更不允许以此种形式谋取经济利益 （15分） 医院是否存在出租或承包科室的违法行为 提供当年财务帐本；提供院长办公会会议记录等相关文档 实地考察，审查财务建账，发现1例科室出租、承包、与企业合作的，不得分； (一票否决) 15 财务 合 计 得 分 检查人员： 检查日期： 年 月 日 （二）管理方式制度化 （100分） 考核评价指标 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分 责