省科技型中小企业技术新资金项目(省科技小巨人企业项目)申请书.docVIP

项目编号： **省科技小巨人企业 项 目 申书 申请类别： □科技小巨人培育企业 □科技小巨人企业 技术领域： 企业名称(盖章)： 推荐单位： **省科学技术厅 2014年　　月　　日 第一部分 企业概况 一、企业基本情况 企业名称 注 册 地 组织机构代码 成立时间 注册资金 万元 企业网址 通讯地址 邮编 开户银行 开户名 开户账号 科技型中小企业认定编号 企业法人 代表情况 姓 名 性 别 身份证号 手机 毕业院校 联系人 手机 传真 主要股东及所占股份比例（最多列5个，按股份占比从大到小） 股东名称 是否上市公司 持股比例 投资方式 □是 □否 　　% □是 □否 　　% □是 □否 　　% □是 □否 　　% □是 □否 　　% 企业职工总数 人 大专以上学历人数 人 研发人员数 人 企 业 类 型 □国有企业 □股份有限公司 □有限责任公司 □转制型科研院所 　 □个人独资企业 □中外合资企业 □外商独资企业 □港、澳、台投资企业 　□其他企业 注：请勾选企业对应类型□ 企 业 资 质 国家级高新技术企业 □国家级软件企业 □国家级创新型（试点）企业 市级培育高新技术企业 □省级软件企业 □省级创新型（试点）企业 □ 市级创新型试点企业 注：请勾选企业对应资质□ 需要说明的问题： 是否是科技小巨人培育已验收合格企业 □是 □否 项目编号： 是否是科技型中小企业技术创新资金支持过的企业 □是 □否 项目编号： 二、企业经营及财务情况（新企业填写申报前一月数据） 企业的 行业地位 □行业领先 □行业前三名 □行业中上游 □行业中下游 企业的 关键技术水平 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 企业主导产品 主导产品上年度主导产品销售额 万元 国内同类产品前三名 企业名称 上年度销售额 第一名企业 万元 第二名企业 万元 第三名企业 万元 □生物医药 □新材料 □光机电一体化 □新能源与高效节能 □资源与环境 □现代农业 技术来源 □独立开发 □合作开发 □引进消化吸收 □其他 项目技术已获知识产权（可自行添加行数） 名称 类型 登记号 归属情况 项目简介：（300字以内） 二、项目总体技术方案 三、项目创新点 四、项目产品实现的技术路线 以图表形式表述。 五、项目完成时主要技术指标 六、项目涉及环保污染治理措施 七、项目技术团队简历（教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、主要业绩） 项目负责人 姓名 性别 年龄 身份证号 学历 所学专业 毕业院校 手机 Emai 教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、主要业绩： 其他主要成员情况 包括教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、主要业绩： 第三项目产品市场分析 仪器设备购置和安装费商业软件购置费租赁费 试制费 材料费 燃料及动力费 鉴定验收费 培训费 其他费用 项目名称 计划实施投资项目融资需求：需以银行贷款、股权基金等方式融资的金额 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元  未来三年拟投资项目情况表 企业名称 项目名称 项目主要建设和研发的内容 项目实施时间 20 年 月—20 年 月 项目投资计划 （万元） 总投资 其中：固定资产投资 项目投资资金来源 自有资金 银行贷款 其他 项目目标经济和社会效益 （万元、人） 新增销售收入 新增利润 新增税收 新增就业岗位 项目建设条件落实情况及存在困难 政府投资管理部门备案或核准情况 建设用地落实情况 项目设备技术条件 项目资金筹措情况 项目筹备或实施中存在的主要困难