老年高血壓诊断与治疗研究进展.docVIP

老年高血压诊断与治疗研究进展 雷显锋 崔卫平 连秀峰 （湖北省监利县大垸农场职工医院 湖北监利433300） 随着国民经济的迅速增长和人民物质文化生活的不断丰富提高，目前我国60 岁或60 岁以上的老年人越来越多,人均寿命不断延长,我国已经步入老龄化社会。老年高血压发病率越来越高，近年来流行病学调查表明,我国60岁及以上人群高血压的患病率为49 %。即约每2位60岁以上的人中就有1人患高血压〔1〕，因此防治老年高血压是医学界急需解决的重要课题。 高血压发病率随着年龄的增长,正在逐年增高。国内外研究表明，高血压能加速动脉粥样硬化或增加动脉粥样硬化的易感性，并能引起脑、心、肾等的损害，并引相关疾病的发生，,特别是增加脑卒中的危险性。老年人高血压主要表现为收缩期血压增高更为明显，甚至只有收缩期血压增高，故称为老年收缩期高血压。如果舒张压低于70mmHg者为低舒张压收缩期高血压。老年收缩期高血压老年低舒张压收缩期高血压高血压病一种特殊类型 中国高血压诊治指南2010〔1〕指出，老年高血压的诊断标准是：年龄≥65岁，血压持续升高或非同日坐位SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期(1)收缩60％，其发病率随着年龄增长而增加，其脑卒中的并发症急剧升高，老年人脉压差越大，总死亡率越高。(2)血压波动大：“晨峰”血压增多，而且其合并体位性低血压和餐后低血压者增多。体位性低血压因体位改变而常伴有头晕或晕厥等低灌注的症状。体位性低血压标准：即在改变体位为直立位的3 min内，SBP下降20 mm Hg或DBP下降lO mm Hg。老年单纯收缩期高血压伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位性低血压〔1〕。(3)血压昼夜波动大：血压夜间下降幅度大，导致靶器官心、脑、肾等损害的危险增加。(4)白大衣/门诊高血压增多。 纵观最近欧美高血压治疗指南和中国高血压诊治指南2010，老年高血压的理想降压药物应平稳、有效，安全、不良反应少，服药简便、依从性好。对老年高血压的治疗的观点是: (1)实验证实,无论是收缩期或舒张期高血压,还是单纯收缩期高血压,降压治疗都是有益的〔3〕，均可降低心脑血管病的发病率及死亡率。(2) 老年患者的初始降压治疗应遵循从小剂量降压药开始,降压速度不宜过快的一般原则。对合并有危险因素,靶器官损害,特别是有心血管病的患者, 选择药物更应慎重。(3)排除体位性低血压。(4)JNC7 介绍的六大类降压药(利尿剂、ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂) 均可用于老年高血压的治疗。我国完成的Syst- China〔4〕、STONE〔5〕等临床试验结果均表明，CCB治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生的风险。临床上常需两种或两种以上降压药联合应用,控制血压达标。高血压及高危高血压ACEI联合ARB的应用是非理性化不合理的联合。而在老年高血压以及顽固性高血压，各类指南均推荐优势互补的ARB加利尿剂，此方案是重要选择〔6〕。(5) 个体化临床治疗用药原则,收效较好。 老年高血压试验汇总分析表明，有效降压是治疗高血压、防治并发症、改善患者生活质量的重要措施。收缩压每下降10 mm Hg，心肌梗死和心血管死亡风险可降低15%；收缩压下降5~6 mm Hg和/或舒张压下降2~3 mm Hg，脑卒中的相对风险可降低40%〔7〕。70岁以上的老年男性、脉压增大或存在心血管合并症者获益更多。 老年高血压降压治疗应强调SBP达标，但应避免过度降压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免降压过快；老年高血压应降至150／90mmHg以下，如能耐受可降至140／90 mm Hg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150／90 mm Hg〔1〕。对于降压耐受性良好者降压治疗应积极进行。 JNC7、ESH/ESC 2007、ESH/ESC 2009以及2010年中国高血压防治指南等国内外权威指南均肯定了单片复方制剂老年人低舒张压的收缩期高血压舒张压对老年高血压患者的影响及预后意义再次引起人们的关注目前认为，老年高血压患者舒张压下降发病与年龄相关的血管功能结构、神经内分泌改变和自主神经功能紊乱有关。动脉管壁硬度增加及弹性减退随着年龄增加而发生的有害结果。近年研究发现，当大动脉弹性减退35%时, 可使收缩压升高25%, 舒张压下降12%, 导致脉压增大。 老年人低舒张压的收缩期高血压治疗目标是选择性地降低升高的收缩压、不降低甚至适当提高过低的舒张压，从而缩小脉压差,确立治疗老年舒张压过低的的新策略与新途径。目前认为既有降压作用，又能改善动脉弹性的药物主要有以下几类(1)硝酸酯类药物