防火自主点検票-ube.docVIP

別記様式第２ 防　火　自　主　点　検　票　　　　　　　　　　（その１） 防火管理者 印　 立会者 印　 点検年月日 年　　　月　　　日　　　～　　　年　　　月　　　日 防　火　対　象　物　の　概　要 階　　別　　概　　要（　　　　　　号棟） 事　項 階　別 用　　　途 床　面　積 点検する部 分の床面積 備　　考 階 ｍ2 ｍ2 階 ｍ2 ｍ2 階 ｍ2 ｍ2 階 ｍ2 ｍ2 階 ｍ2 ｍ2 階 ｍ2 ｍ2 合計 ｍ2 ｍ2 備　　　　　　　　　　　　考 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　防火対象物の概要が欄に記載できない場合は、別紙に記載し添付すること。 防火自主点検票（その２） 点　検　項　目 点　検　結　果 判　定 不　備　内　容 届　出 防火管理者選任（解任） □　適 □　否 消防計画作成（変更） □　適 □　否 自衛消防の組織 □　適 □　否 火災予防上の自主検査 □　適 □　否 消防用設備等又は特殊消防 用設備等の点検及び整備 □　適 □　否 避難施設の維持管理 及びその案内 □　適 □　否 防火上の構造の 維持管理 □　適 □　否 収容人員の適正化 □　適 □　否 防火上必要な教育 □　適 □　否 消火、通報 及び避難訓練 □　適 □　否 消火活動、通報連絡 及び避難誘導 □　適 □　否 消防機関との連絡 □　適 □　否 工事中の火気使用 又は取扱いの監督 □　適 □　否 防火管理に関し 必要な事項 □　適 □　否 防火管理業務 の一部委託 □　適 □　否 権原の範囲 □　適 □　否 地震防災対策強化地域 に所在する防火対象物 自衛消防の組織 □　適 □　否 情報等の伝達 □　適 □　否 避難誘導 □　適 □　否 施設及び設備の 点検及び整備 □　適 □　否 応急対策 □　適 □　否 防災訓練 □　適 □　否 教育及び広報 □　適 □　否 防火管理者 消火訓練及び避難 訓練の実施回数 □　適 □　否 消火訓練及び避難訓 練を実施する場合の 消防機関への通報 □　適 □　否 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。 　　　３　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。 　　　４　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。 防火自主点検票（その３） 点　検　項　目 点　 検　 結　 果 判　定 不　備　内　容 届　　出 統括防火管理者選任（解任） □　適 □　否 全体についての消防計画作成（変更） □　適 □　否 避難上必要な施設 及び防火戸の管理 □　適 □　否 防炎物品の表示 □　適 □　否 圧縮アセチレンガス等の 貯蔵又は取扱いの届出 □　適 □　否 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。 　　　３　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。 　　　４　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。 防火自主点検票（その４） 点　検　項　目 点　 検　 結　 果 判定 消火器?簡易消火用具 □　適 □　否 屋内消火栓設備 □　適 □　否 スプリンクラー設備 □　適 □　否 水噴霧消火設備等 □　適 □　否 屋外消火栓設備 □　適 □　否 動力消防ポンプ設備 □　適 □　否 自動火災報知