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临床医生的法律责任 主讲人：吴开柱 2016.1.27 一、死亡判定： 1.脑死亡的确定。 2.假死：电击伤、溺死、镇静药中毒；假死的鉴别。 3.判断错误的后果。 4.安乐死。 脑死亡（brain death）:全脑功能的不可逆行的完全丧失。 “脑死亡”概念的由来： 1959年，P.Mollaret 和M.Goulon（法国） 1968年，哈佛医学院（美国） 1970年，通过脑死亡立法（芬兰） 1970年，美国的堪萨斯州通过《死亡和死亡定义法》 1999年5月，中华医学会提出了脑死亡临床诊断标准 至今，80多国家和地区通过了脑死亡立法。香港和台湾已立法，可以将脑死亡作为死亡的标准。 由世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为： 　　1.昏迷。对环境失去一切反应；　　2.完全没有反射和肌张力；　　3.停止自主呼吸；　　4.动脉压陡降；　　5.脑电图平直。 中国脑死亡诊断标准*** 中新社武汉2002.10.26电中国脑死亡诊断标准(成人)今天在此间举行的全国器官移植学术会议上被专家首次披露。 2002年，国家卫生部推出成人《中国脑死亡诊断标准》（草案）：脑死亡是包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态。一、先决条件：昏迷原因明确；排除各种原因的可逆性昏迷。二、临床诊断：深昏迷；脑干反射全部消失；无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性），以上三项必须全部具备。三、确认试验：脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型。体感诱发电位P14以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。脑死亡观察时间是，首次确诊后，观察12小时无变化，方可确认为脑死亡。　　 在诊断脑死亡之前必须首先排除一些复杂情况。　　一、药物中毒和代谢性疾病　　镇静药和麻醉药如巴比妥、苯二氮卓类可以导致脑功能的临床死亡和脑电静息，但它是可逆的，此时需行毒物检测。神经肌肉阻滞剂、重症肌无力等可致呼吸衰竭，新斯的明试验、肌电图可使诊断更明确。一些严重疾病如肝性脑病、高渗性昏迷、晚期尿毒症可出现深昏迷，血生化检查、脑电图有助于诊断。　　二、低温　　直肠温度低于32℃时可抑制脑干反射，当低于27℃时脑干反射消失，所以低温时诊断脑死亡不可靠。　　三、持续植物状态　　　首先由Jennett和Plum提出。它通常由心脏骤停所致大脑缺血缺氧性新皮层坏死而引发，故又称为新皮层死。这一类患者神志清醒，但无意识，有自发眼动，存在睡眠觉醒周期及脑干、脊髓反射，无理解能力，无言语，无目的性活动，对疼痛无反应，ＥＥＧ表现为多形的δ或θ波。本病可持续数月至数年。　　四、昏迷　　是由于脑干或大脑半球网状上行激动系统受到破坏导致的持久性意识障碍，患者无睡眠觉醒周期，无目的性动作，对疼痛无反应，呼吸功能降低，ＥＥＧ表现为多形的δ或θ波。此类患者通常可以恢复，也可发展成ＰＶＳ或脑死亡。　　五、闭锁综合征　　是由自主运动系统的严重瘫痪导致的活动不能、而意识和认知功能仍存的一种状态。患者四肢瘫痪，球麻痹，睡眠觉醒周期存在，对疼痛刺激有反应，呼吸功能正常，此类患者可以通过眼球活动与外界建立一些有限的交流。ＥＥＧ正常或轻度异常。本病诊断主要根据临床检查。头部影像可见脑桥腹侧单个梗塞灶，本病恢复的可能性很小。　　　六、无动性缄默症　　由脑干上部或丘脑的网状激活系统损害引起，患者不能言语，不能活动，大小便失禁，肌肉松驰，无锥体束征。患者自我意识可以存在，对疼痛有反应，呼吸功能正常，存在睡眠觉醒周期，ＥＥＧ表现为非特异性减慢。本病恢复的可能性极小。 假死的证明手段 生命极其微弱的状态。 可见于：电击、中毒、脑损伤、窒息 热射病、寒冷昏睡、昏迷等 鉴别手段： 听诊器-----微弱呼吸音、心音 ECG 、X-RAY ------心脏和心电活动。 脑电图------脑电活动，nervous reflex 眼底镜------视网膜血管内血流情况 压眼球，瞳孔是否变形 1%荧光素钠点眼，若假死，2-5分钟后黄染褪色，否则不褪色。 早期尸体现象是死亡的确证。 安乐死 ①患不治之症的病人在危重濒临死亡的状态时，②由于精神和躯体的极度痛苦，③在病人和亲友的要求下，经过医生认可，④用人为的方法 使病人在无痛苦状态下度过死亡阶段而终结生命全过程。 我国实行安乐死是违法的！！ 主动安乐死，被动安乐死（放弃治疗） 1976年，日本召开国际安乐死会。 2002年11月28日荷兰通过安乐死法。 安乐死：消灭痛苦，结束生命。 临终关怀：减轻痛苦，延长生命。 中国安乐死第一案 1986年，陕西第三印染厂职工王明成为其身患绝症的母亲实施安乐死，被以故意杀人罪提起公诉。 二、医疗纠纷与医