2016附表 食物中毒事故调查报告.docVIP

PAGE PAGE 1 附表9 食物中毒事故调查报告 中毒发生情况 食物中毒事故发生地点：_______省_______市_______县（区）_______村（镇、街道） 进食场所： 该场所属于：（1）集体食堂（2）饮食服务单位（3）食品摊贩（4）家庭（5）其它 同餐进食人数：______中毒人数：______入院就诊人数：______死亡人数：______ 进食时间：______年____月____日____时____分 发病时间：首例病人：___月___日___时___分 末例病人：___月___日___时___分 潜伏期（小时）：最短：________最长：________中位数：________ 中毒症状（填写有该症状的人数）：恶心____呕吐____腹泻____腹痛____发热____ 其他症状（详述症状和人数）： 中毒食物 动物性食品：肉与肉制品 □ 乳与乳制品 □ 蛋与蛋制品 □ 水产品 □ 其它： 2、植物性食品：谷类及制品 □ 豆类及制品 □ 植物油 □ 果蔬类 □ 其它： 其它食品：___________________________________ 4、不明 □ 食物通过那种方式确认？（1）流行病学调查确认 □ （2）实验室化验确认 □ 责任 单位 1、集体食堂 □ 3、食品摊贩 □ 5、食品加工厂 □ 7、其它 □ 2、饮食服务单位 □ 4、家庭 □ 6、批发零售单位 □ 8、不明 □ 中毒 发生 原因 1、原料污染或变质 □ 5、误食有毒品种 □ 9、其它___________ 2、加工不当 □ 6、加工人员污染 □ 10、不明 □ 3、生熟交叉污染 □ 7、食用方法不当 □ 4、熟食储存不当 □ 8、用具容器不洁 □ 有意义的采样和检验结果 样本来源及名称 检验份数 阳性份数 （结果和均值） 致病因素 微生物：1、沙门氏菌属 □ 5、肉毒梭菌 □ 9、链球菌 □ 2、变形杆菌 □ 6、葡萄球菌肠毒素 □ 10、霉菌毒素 □ 3、致病性大肠杆菌 □ 7、腊样芽胞杆菌 □ 11、_________ 4、付溶血性弧菌 □ 8、椰毒假单胞菌酵米面亚种菌 □ 农药及 1、有机磷 □ 4、砷化物 □ 7、重金属 □ 化学物：2、有机汞 □ 5、亚硝酸盐 □ 8、甲醇 □ 3、有机氯 □ 6、棉酚 □ 9、_________ 动植物：1、河豚鱼 □ 4、有毒贝类 □ 7、动物内脏 □ 2、组胺鱼类 □ 5、毒蘑菇 □ 8、发芽马铃薯 □ 3、其它有毒鱼类 □ 6、四季豆 □ 9、_________ 原因不明： 报告单位：（章）_____________地址：____________________________________邮编：______ 报告人：__________电话：________________________报告时间：_______年____月____日 注：1、每起食物中毒事故都应填报本表。2、在有“□”的项目内划√或在划横线的项目上填写具体说明。3、本调查表由食物中毒发生地负责调查地卫生行政单位负责填报，