2015关于二级甲等医院评审工作的实施方.docVIP

且末县人民医院关于二级甲等医院评审工作的实施方案（草稿） 各科室： 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。为保证医院等级医院评审工作科学、规范、有序进行，根据卫生部《二级综合医院评审实施细则》，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想 以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、组织保障 1.成立以院长为组长的“等级医院评审工作领导小组”各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作， 2. 等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。 3.全院分为管理、医疗、护理、院感、医技药事设备后勤、科教信息组、财务物价审计组、等七个创建工作组，每组由一名院领导牵头负责，按照《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版），做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。 4.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。 5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，各科室主任为本科室创建工作的第一责任人，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。 6.各科室须指定一名文字能力强、反应快、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。 三、目标任务 1.顺利通过上级部门对我院二级甲等医院的评审。 2.通过评审达标，进一步明确医院发展方向，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。 四、实施步骤 ㈠宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（2012年8月前） 1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立等级医院评审工作领导小组、办公室及创建组，明确责任人，将《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版）落实到相关科室责任人。 2.各创建工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版），结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。 3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。 4.各医技科室，要认真按照《二级医院等级评审标准》（2012年版）和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。 5.各专业委员会要认真按照《二级医院等级评审标准》（2012年版）要求，及时进行回顾性的补充和完善。 6.等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各创建组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，每周例会向领导小组组长汇报创建情况，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。 ㈡自查准备、自评整改阶段（2012年9月—2013年6月） 自查准备，各创建组带队领导、各科室及部门负责人落实所分管的各项内容，对照评审标准实施细则，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，督导考核检查，提出整改意见，将检查考核情况汇总上报，向全院反馈检查结果。 整改提高，各科室部门根据检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审办的整改意见，制定具体整改措施及时整改，重点是项目内容空缺部分，在本阶段制定计划逐一落实。 督查改进，邀请上级专家来我院督查、指导，促进各项评审准备工作的进一步规范和完善，评审办根据专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。并向全院反馈检查结果。 持续改进，各科室部门根据专家组检查反馈结果和整改意见建议，进一步找出工作中的不足，提出本科室部门的具体整改措施，加以整改，重点是核心要素的落实， 总结完善，评审办再次组织人员进行整改后检查，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改进。 三，汇总迎查阶段（2013年7月—2013年10月