良惡性胸腹水鉴别诊断的研究进展.docVIP

良恶性胸、腹水鉴别诊断的研究进展 吴丽颖1 (综述) ,王兴鹏2 (审校) (1. 淮北市人民医院消化疾病研究室,安徽淮北235000 ;2. 上海市第一人民医院上海交通大学附属第一医院消化科,上海200080) 　　良、恶性胸腹水鉴别诊断一直是困惑临床医师的一项难题,脱落细胞学检查是诊断恶性腹水特异性最强的方法,但当腹水中肿瘤细胞少或无、肿瘤细胞已破坏、分化良好的腺癌与间皮细胞不易鉴别时,细胞学诊断的敏感性低,仅为50 %左右。而传统的血清生化免疫学检查如纤维连接蛋白、腺苷脱氨酶、甲胎蛋白、铁蛋白、溶菌酶以及腹水血清白蛋白比值与血清腹水白蛋白梯度的检测,有利于恶性腹水的诊断,但敏感性和特异性均不令人满意。 恶性胸腹水是恶性肿瘤侵袭和转移的一个突出临床表现,尽管淋巴管阻塞被认为是恶性腹水形成的主要病理生理机制,新近研究表明免疫调节、血管通透性因子和基质金属蛋白酶(MMPs) 也在腹水形成的病理生理机制中起重要作用。这些新观点为胸腹水的鉴别诊断及临床治疗提供了新的针对性强的思路。现就国内外良、恶性腹水诊断现状和进展综述如下。 1 　常规检查 包括一般性状检查如颜色、透明度、比重和凝固性;化学检查如蛋白定量定性、葡萄糖、乳酸及乳酸脱氢酶;细菌学检查等。通过上述检查,可以判别腹水是漏出液还是渗出液,初步判别腹水的性质。 2 　病理学检查 病理学检查尤其是脱落细胞学检查尽管阳性率低,但目前仍是不可或缺的诊断步骤。 3 　肿瘤标志物测定 311 　CA19-9、CA12-5 和癌胚抗原(CEA) 　尽管肿瘤标志物常常诊断特异性低,但可协助鉴定潜在的肿瘤来源。CA19-9 是一种与胰腺癌、胆囊癌、结肠癌和胃癌相关的肿瘤标志物,又称胃肠相关抗原。CA12-5 可能有助于卵巢癌、胰腺癌、肺癌及乳腺癌的诊断。CEA 常用于直肠癌的诊断,但在乳腺癌、肺癌、胰腺癌、泌尿系肿瘤中也表达。国外一些研究表明,联合检测CEA 和CA19-9、CA12-5 可提高对恶性腹水的诊断准确性[1] 。 3．2 　MMPs、血管内皮生长因子(VEGF) 和CD44 v6 　恶性胸腹水是肿瘤细胞胸、腹膜腔侵袭和转移的一个突出临床表现。肿瘤的侵袭和转移是一个多步骤且复杂和连续的过程,其中新生血管的形成、肿瘤细胞黏附、细胞外基质的降解为该过程的关键环节,而VEGF、细胞表面黏附分子CD44 v6、MMP-2 和MMP-9 又是此环节的直接作用者。MMPs 是一类锌离子依赖的细胞外蛋白水解酶,可降解细胞外基质,促进肿瘤浸润和转移,并诱导新生血管形成。目前研究表明,多种肿瘤组织及血清中MMPs 的表达和活性升高。研究发现,MMPs 在肿瘤细胞腹膜入侵中作用显著。MMPs 抑制剂抑制恶性胸水形成可能与其抑制肿瘤的胸膜转移、血管形成及血管入侵有关[2] 。有报道CD44 、MMP-2 在肿瘤细胞腹膜入侵中起明显作用[3] ,这或许为未来恶性胸腹水的诊断提供新的途径。另有资料显示,许多肿瘤的腹膜转移依赖于VEGF 水平[4] ,抑制VEGF 及其受体表达可以抑制肿瘤生长、转移和腹水形成[5] 。 国内有研究联合检测腹水中上述各指标[6] ,发现VEGF、MMP22 对恶性腹水的诊断率显著高于腹水常规检查(乳酸脱氢酶、腹水细胞学、血清综合指标) ;CD44 v6、MMP29 对恶性腹水的诊断率高于乳酸脱氢酶、腹水细胞学检查,但不高于血清综合指标检测。这些试验结果表明, 腹水VEGF、CD44 v6、MMP-2、MMP-9在一定程度上反映肿瘤生物学行为,这些指标的检测对临床腹水定性诊断有一定参考价值。 3．3 　白细胞介素－2 ( IL－2) 、IL－6 及肿瘤坏死因子2α(TNF2α) 同时检测腹水中细胞因子及其受体水平有助于恶性腹水的诊断。IL－6、IL－2、TNF2α在多种恶性腹水中均有增高。Alexan2 drakis 等[1] 的研究发现,联合检测IL－6、IL－2 和TNF2α可更好地鉴别良恶性腹水。国内也有研究表明,三者的联合检测对肝硬化伴自发性腹膜炎有确诊价值。 3．4 　钙黏附素(cadherin ,Cad)Cad 主要参与介导特定器官组织细胞黏附,其表达的减少是肿瘤细胞脱离原发灶的重要原因。现已发现有4 种Cad 的同种异型因子: E、N、P 和L 型,而突变型E2Cad 主要在弥漫型胃癌中表达,且与癌细胞的淋巴转移、肝脏和腹膜转移、血型播散以及肿瘤的预后等显著相关。Schofield 等[7] 研究发现,用常规免疫染色法检测腹水沉淀细胞中突变型E2Cad 的表达以诊断恶性腹水,其特异度及敏感度可分别达到97%和72% ,若联合细胞形态学检测,则对癌性腹水诊断的准确率接近100%。 迄今尚无一种敏感性和特异性均优的肿瘤标志物,不同的肿瘤标志物可能分布于不同的肿瘤患者