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肇源县已辞退民办代课教师 身份和教龄认定申报材料 县 (市、区): 大庆市肇源县 乡镇（社区）： 二站镇 姓 名： 出生年月日： 现 住 址： 类 别：□本县 □跨省、市、县 目 录 序号 名 称 份数 起始页 备注 1 肇源县民办代课教师身份、教龄确认申请表 2 申请人身份证、户口本复印件 3 证明身份原始材料要件 4 证明教龄原始材料要件 5 教龄证明的证人证词 6 乡镇出具没有发放一次性经济补偿证明 7 乡镇派出所出具离开教师岗位前无违法犯罪证明 8 乡镇计生部门出具离开教师岗位前无违反计生政策证明 9 民办、代课教师身份和教龄认定核实表 10 黑龙江省已辞退民办代课教师身份教龄认定表 7份 11 黑龙江省已辞退民办代课教师信息采集表 4份 12 外省市县转入我县户籍的民办代课教师身份函 13 14 15 表1 肇源县民办代课教师身份、教龄确认申请表 姓名 性别 出生年月 近期二寸 照片 身份证号码 户籍类型 户口所在地 现住址 任教起止时间 教龄 联系电话 离岗后是否被机关事业单位录用 是□ 否□ 是否因违法犯罪或违反国家政策等被清除教师队伍 是□ 否□ 是否享受了一次性补助 是□ 否□ 工作简历 任教学校 任教起止时间 职务 材料真实性承诺 本人承诺：所提交的申请材料和信息，真实无误，无虚假行为。若有不实，个人承担一切后果。 特此申请。 申请人签字（手印）： 申请日期： 年 月 日 注：请在□打“√”。 表2 申请人身份证复印件 （粘贴处） 申请人户口本复印件 注：复印件应显示户籍类型及本人信息 表3 证明身份原始材料要件 姓名： ，提供以下要件之一即可：1.记载身份的档案材料、2.录用表、3.奖励表、4.进修证明、5.花名册、6.工资或补贴发放凭证、7.相关任用（准用）证、8.其他能够证明身份的原始材料（包括本人与学生或同事的照片）。凡提供原始材料复印件的，需由原件保存部门证明材料的真实性，并加盖保存部门公章，将经认定后的材料复印件粘贴于粘贴处。 粘贴处 表4 证明教龄原始材料要件 姓名： ，提供以下要件之一即可：1.记载工作年限的档案材料、2.能够证实工作年限的花名册、3.工资或补贴发放凭证、4.其他能够证明教龄的原始材料。注：凡提供原始材料复印件的，需由原件保存部门证明材料的真实性，并加盖保存部门公章，将经认定后的材料复印件粘贴于粘贴处。 粘贴处 表5 教龄证明的证人证词 证明人基本情况 姓名 性别 出生年月 职业 工 作 单 位 联系电话 现 住 址 证明内容 我与被证明人 系 关系。我证明被证明人 于 年 月至 年 月，在 （学校） 任教。情况属实，特此证明。 证明人（签名按手印） 年 月 日 说 明： 1.证明人必须为被证明人原任教学校的时任校长或该校其他领导、会计、公职教师（本人亲属除外）。 2. 证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。 3.此证词适用于民办、代课教师无法提供证明教龄原始材料人员，如本人能够提供证明教龄的原始材料则无需填写此证明。 4.证人证词