脑出血微创治疗课件.ppt

脑出血微创治疗 湘雅医院神经内科 刘运海教授 颅内血肿微创清除技术 微创术全程治疗原则 1、注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低。 2、调控血压应缓和适度，使血压平稳过度 3、维持体内环境恒定，水电解质平衡 4、严格无菌原则 手术时期选择 1.凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术。 2.已发生小脑幕切迹疝的患者，立即手术。 3.双侧瞳孔散大，深昏迷超过１小时者，慎用手术，超过3-6小时，原则上不考虑手术。 4.幕上血肿小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6-24小时后手术为宜。 5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后20-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。 颅内血肿清除方法 1.准确定位，可采用头表放置标志物，CT引导定位法或CT片定位法进行定位。 2.选择好穿刺点和穿刺靶点，穿刺点的选择要遵循以下四条原则： (1)避开颞浅动脉主干，矢状窦，枕窦，侧裂血管主干。 (2)穿刺点尽量选择血肿外侧缘离颅骨内板最近处。 (3)位于额颞叶脑内血肿，要注意避开运动区，侧裂池及脑岛处，如血肿离前额相对较近，穿刺点优先考虑前额部 (4)慢性硬膜下血肿穿刺点选在血肿内缘离颅骨内板最厚处。 (5)穿刺靶点的选择： 球形血肿，靶点在血肿中心； 肾形血肿靶点选在血肿的中心偏下，长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点； 血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室； 破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可； 小脑血肿小于15ml以下，并脑脊液循环受阻，可穿刺侧脑室作外引流后，再酌情穿刺小脑血肿； 如小脑血肿量超过15-20ml，应先穿刺小脑血肿，再作脑室外引流。 定位方法 颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用，本节重点介绍临床上较常用的CT片上简易三维立体定位法。  （1）头表摆放标志物 （2）确定血肿穿刺层面 （3）确定血肿头表穿刺点（G） （二） CT片定位法 （1）.确定CT扫描基线 （2）.确定血肿穿刺平面 （3）确定头表穿刺层面线 （4）在CT中血肿穿刺平面切层 图上确定头表穿刺点（G）  ①首先根据CT片提示的病灶侧眼（瞳孔）、耳（孔）位置，确定扫描层面面种类，在患侧头皮上将基底层面线标记出来 ②常规横断扫描采用的基底层面线有以下几种： a、眶耳线（OM线）:外眦至外耳孔的连线。 b、瑞氏基底线（RB线）:眶下缘与外耳孔上缘的连线。 c、眉听线（EM线）:眉毛上缘中点与外耳孔的连线。 a （5）在患者头表确定头表穿刺点 按以下三步进行： a.在头表划出正中矢状线，在前额部正 中矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点P（此点与CT片中P点同位）； b.用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记，要求其中直角尺一条直尺摆放在患者前冠状线方位上，另一条直尺摆放在最外侧线方位上，两直尺都要摆放在血肿穿刺层面头表标记线上，两直尺内侧沿的交点相当于CT片上O点； c.调整摆放在前冠状位直尺摆放位置，如上述举例中某患者，应使摆放在前冠状位直尺6cm处正好落在正中矢状线上（相当于CT片上P点），在摆放在最外侧矢状线方位上直尺7cm处（相当于CT片上R点），用一棉签从此点R出发，平行于前冠状位直尺，并向中线延伸，直达患者头表，用龙胆紫在头表点表记，此点即为头表穿刺点G的确切位置。 （6）定血肿穿刺深度 （7）穿刺血肿 说明：1. 凡采用CT片定位者，扫描基线一定要用标准的OM线、或EM线、或RB线，否则血肿定位不准。 2. CT片定位法只适用于基底节区、丘脑、颞叶及额叶血肿。 3. CT片定位法必备工具有铅笔、三角板，两脚规和直角尺。 （三）两点定位法 两点定法适用于基底节区、丘脑、额叶、枕叶及小脑深部血肿，如能与通过此原理专门设计的两点定位血肿定向仪配套使用，血肿穿刺成功率几乎为百分之百。两点定位法的原理是两点（头表穿刺点G和穿刺描准点L）引一条直线，要求GL线直接通过穿刺靶点H，即三（G、H、L）点一线的原理，具体操作如下： （1）确定血肿穿刺平面N、头 表穿刺点G、穿刺靶点H方法同上（略） （2）确定穿刺描准点L （3）在头表确定穿刺描准点L的位置 （4）划线 按照CT下直接定位法和CT片定位法的相关原理和方法，在患者头表分别划出血肿穿