社保补充团体医险的相关说明(健康保险公司).docVIP

附件： 社保补充团体医疗保险低、中、高段部分保障说明 ----以邵市劳社字（2009）67号文为例 低段部分补偿范围： 保险期间内，被保险人因病住院发生了符合邵阳市社会基本医疗保险支付范围内的、合理且必需的医疗费用，在社会基本医疗保险起付线标准以下、需要被保险人个人负担的合理医疗费用，我公司按约定的比例给付低段保险金。 中段部分补偿范围： 保险期间内，被保险人因病住院发生了符合邵阳市社会基本医疗保险支付范围内的、合理且必需的医疗费用，在社会基本医疗保险起付线标准以上、最高支付限额以下，需要被保险人个人负担的合理医疗费用，我公司按比例给付中段保险金。 高段部分补偿范围： 保险期间内，被保险人因病住院发生了符合邵阳市大病医疗互助基金支付范围内的、合理且必需的医疗费用，在大病医疗互助基金范围（6万-20万元）需要被保险人个人负担的合理医疗费用，我公司按约定的比例给付高段保险金。 保险责任无等待期，中段部分为必选责任，低、高段部分为可选部分。被保险人因疾病住院，发生在低、中、高段范围内的合理费用，在社会基本医疗保险及大病医疗互助基金报销后还需个人负担的合理费用，本公司在扣除100元的免赔额后，按90％的比例报销。 参加社保补充团体医疗保险前后的个人负担变化说明 参加社会基本医疗保险的个人负担状况表： 参加我公司“社保补充团体医疗保险”后的自付表： 商业保险补充部分 大病医疗互助基金 支付部分 商业保险补充部分 社会基本医疗保险 支付部分 商业保险 补充部分 起付线 商业保险补充部分 邵阳市城镇职工基本医疗保险支付表 单位：人民币元 医院等级 基本医疗保险 在职个人比例负担 退休职工个人比例负担 三甲 60000元 15% 9.8% 三乙/二甲 10% 6.5% 二乙及以下 7% 4.6% 省内定点 20% 省外定点 30% 突发非定点 30% 大病医疗互助基金6-20万 在职职工个人比例负担 退休职工个人比例负担 大病 20% 恶性肿瘤特诊 同基本医疗 其它特殊门诊 15％ 根据邵阳市的社保政策，邵阳市城镇职工基本医疗保险起付线为第一次住院为600元，第二次住院为400元，封顶线为6万；邵阳市城镇职工大病医疗互助基金起付线为6万，封顶线为20万。退休职工需要负担的个人比例为在职职工个人负担比例的65％。 例一：某单位在职职工周某因病第一次在社保定点医院（三甲）就诊住院，所发生的医疗费用中，符合邵阳市社保统筹基金支付范围内的合理费用7215元，完全自负医疗费用 426元，住院支出总费用为7641元。 根据邵阳市社保政策，第一次住院起付线为600元，那么可进入社会基本保险统筹基金分段计算的金额为： 7215-600＝6615元； 个人负担15％，在社会基本医疗保险报销后还需个人自负的部分为： 7215×15％＝1082.25元 则个人负担的合理费用总额为： 600（一次起付线部分）+1082.25（比例自负部分）＝1682.25元； 那么在投保人保健康的社保补充医疗保险后，我公司将对个人负担的合理费用（起付线部分+比例自负部分）给予再次报销。 假定被保险人投保时约定免赔额为100元，报销比例为90％，那么被保险人只需要对100元以上的部分负担10%的费用，则个人最终需要负担的合理费用为： （1682.25-100）×10%+100＝258.23元。 因此，周先生的医疗费用在经过社保基金和我公司两次赔偿给付后只需要个人负担的总费用为： 258.23+426＝664.23元。 例二：李某参加了社会基本医疗保险和大病医疗互助保险，在我公司又投保了社保补充团体医疗保险。因患病在某医院（三甲）第一次住院支出医疗费总计94543万元，其中完全自负费用23347元。 第一次住院起付线为600元，报销的合理费用总额为： 94543-23347-600＝70596元。 进入邵阳市社会基本医疗保险报销范围的费用额为6万元，个人负担15％，基本医疗报销后还需个人负担的部分为： 60000×15%＝9000元； 进入邵阳市大病医疗互助基金报销范围的费用部分为34543元。个人负担15％，在大病医疗互助基金报销后还需个人负担的合理费用为： （34543-23347）×15%＝1679.4元； 则在社会基本医疗保险和大病医疗互助基金报销后，需要个人自负的合理总费用为：600+9000+1679.4=11279.4元。 那么在投保我公司的社保补充医疗保险后，人保健康将在社会基本医疗保险和大病医疗互助基金报销后，对于个人仍然需要负担的合理费用，我公司在扣除100元的免赔额后按比例报销，报销后个人负担的合理总费用为：（11279.4-100）×10%+100＝