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提 款 申 请 书 葫芦岛银行 兴盛支行 ： 根据 年 月 日我方与贵行签订的编号 的《借款合同》，我方已全面落实《借款合同》约定的各项提款前提条件，特向贵行发出如下提款申请： 一、我方拟于 年 月 日向贵行提取金额为人民币（币种） 的借款。 二、本笔借款期限为 个月，到期日为 年 月 日。 三、请将本笔借款划入我方下列专门账户： 户名： 账号： 开户行： 四、根据借款合同和委托支付协议的约定，本笔借款采用贷款人受托支付方式。在贷款人受托支付方式下，我方授权和委托贵行在将本笔借款划入我方账户后，支付给符合借款合同约定用途的下列支付对象账户： 户名： 账号： 金额： 开户行： 【本笔借款需同时支付给多个支付对象的，详见支付对象和账户清单】 五、我方谨向贵行确认： １、该笔借款将用于借款合同约定的用途； ２、在该通知发出之日及提款日，我方在借款合同中所作的所有陈述、保证和承诺仍然真实、准确、完整、有效。 3、截至本通知发出之日，我方的生产经营和财务信用状况未发生