2016年6月危重病例讨论电子版.docVIP

一、病史汇报： 患儿，张楚曼，女，14月21天，10Kg 体检：T36.5℃，P126次/分，R28次/分神志清楚，营养中等，发育正常，自主体位，家属抱入病房。腹软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，听诊肠鸣音正常。 门诊资料：我院门诊查腹腔彩超示：右侧盆腔囊性包块（2016.06.09）；骶尾部右侧皮下实质性包块（2016.06.09）。 住院期间相关检查： 血常规：WBC：8.39?*10^9/L，RBC：4.94?*10^12/L，HGB：137?g/L，HCT：42.9?%，PLT：327?*10^9/L；凝血功能：PTA：115.79?%，?PT：10.4?秒，INR：0.87?，APTT：40.5?秒，?Fbg：2.8?g/L；儿科粪便颜色：黄色?，性状：软便?，RBC：阴性?，WBC：阴性?，?OB：阳性（+）?；β2MG：895.57?ug/L，??K：4.89?mmol/L，?Na：144.7?mmol/L，?Cl：110.3?mmol/L，?Ca：2.45?mmol/L；NSE：35.82?μg/l，AFP：121000?μg/L，CEA：1.26?ug/L，HCG：0.1?IU/L；盆腔MR盆腔及骶尾部巨大肿块，肿瘤（畸胎瘤）可能性大。腹部彩超：肝左叶实性占位，肝、胆、门静脉未见明显异常，胰腺未见明显异常上腹部增强CT：肝脏多发病灶，考虑转移瘤可能性大，下腹部盆腔CT：盆腔、骶尾部恶性肿瘤（胚胎类）。完善相关检查：血分析、生化、凝血功能、胸透、AFP、HCG等暂行对症处理，择期手术。由于肿瘤较大骶管内侵犯可能性大，进一步请神经外科会诊，协助诊治。积极完善术前准备，拟安排明日手术腹部彩超肝左叶实性占位考虑肝脏占位考虑盆腔、骶尾部占位伴肝脏转移可能性大，进一步行肝脏增强CT明确及全腹部CT检查明确有无远处转移，取消手术，全面评估后先行化疗。?患儿出现发热，最高体温39.9，偶有咳嗽、咳痰，白稀痰，无胸闷、呼吸困难，考虑急性上呼吸道感染柴桂退热颗粒”口服退热，体温降至正常，治疗上加用：“头孢呋辛钠”抗感染治疗建议化疗，化疗需病理支持，由于肿瘤位于后腹膜取病检困难，将病情、治疗方案、化疗及转上级医院治疗利弊充分告知家属，由于肿瘤大可能化疗期间出现肿瘤破裂扩散、肿瘤栓塞、出血危及生命，化疗期间免疫力低继发感染，难以控制甚至败血症，感染性休克等风险充分告知家属，家属选择化疗，具体方案如下：“顺铂20mg/m^2，iv?day1??依托铂甙?120mg/m^2?iv.day1-3；博来霉素?15u/m^2?iv.day2”；今日行“顺铂9mg+?依托铂甙0.054g”静滴，辅以护肝、护胃、止吐、充分水化等对症治疗，观病情变化。患儿一般情况尚可低热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻尿少双下肢轻度水肿给予留置导尿，充分补液水化，继续抗病毒治疗，继续观察。 袁倩姣：奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，其药理作用与生长抑素相似但作用持续时间更长。它抑制生长激素和胃肠胰内分泌系统肽的病理性分泌。奥曲肽皮下注射后吸收迅速而完全，30分钟内血浆浓度达峰值。奥曲肽针的药理作用： ①可以抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌。②可以抑制由试验餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的释放。③可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量。④减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用。⑤可影响胃肠道吸收和营养功能。不良反应 郭辉：1.最常见的不良反应为胃肠道症状、神经系统症状、肝胆疾病、代谢和营养机能紊乱。 2.本品临床试验中报道的最常见的不良反应为腹泻、腹痛、恶心、胃肠胀气、头痛、胆石症、高血糖和便秘。其它常见的不良反应包括头晕、局部疼痛、胆汁浑浊、甲状腺功能不全(例如促甲状腺激素[TSH]降低、总T4降低和游离T4降低)、稀便、糖耐量减低、呕吐、乏力和低血糖。3.罕见胃肠道运动不畅的反应，表现类似于急性肠梗阻，伴有进行性的腹部膨胀、严重的上腹痛、肌紧张和肌卫。4.对奥曲肽的局部反应包括疼痛或注射部位的针刺、麻刺或烧灼感，可伴有红肿。这些作用极少持续15分钟以上，而且可以采取注射前让药液达到室温或减少溶剂用量提高药物浓度的方法来减轻局部 5. 重症胰腺炎两个特异性的体征是什么？ 方圆文：Grey-Turner征和Cullen征，2者的出现表明患者病情严重。Grey Turner征：是出血经腹膜后间隙到达皮下脂肪，引起一侧或双侧腹部瘀斑和变色；而Cullen征：是出血累及脐周皮下脂肪，引起脐周瘀斑和变色。 六、总结 张琴护士长：通过今天的学习，让大家对胰腺损伤的相关知识有了更深一步的了解，各位老师也把自己的护理经验毫无