预防接种异常反个案报卡和调查表.docVIP

表1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡 编码 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 性别* 1男 2女 □ 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 联系电话 监护人 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗 名称 * 规格 (剂/支或粒) 生产 企业 * 疫苗 批号 * 接种 日期 * 接种组织形式 * 接种 剂次 * 接种 剂量 (ml或粒)* 接种 途径 * 接种 部位 * 1 2 3 反应发生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 发现/就诊日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 就诊单位 主要临床经过*