上海市耳鼻咽喉头颈外科病房质控标准督查评分表改.docVIP

上海市耳鼻咽喉头颈外科病房质控标准督查评分表 接受督查单位 接受督查单位负责人签名 督查专家签名 年 月 日 内容和要求 大项 分值 小项 分值 督 查 内 容 及 评 分 标 准 扣分标准 扣分依据 实得分 硬件设施 30 4 建筑格局合理。病房、换药检查室、配药室、护士站、医生工作室、配餐间、开水房、护休室等各自独立成间。 1项不符合要求扣0.5分 4 所有工作室及辅助室均通风通电。病房除水电设施外，还具有自然通风、天然采光以及消毒设施，室内净高不应低于2.60m。 1项不符合要求扣1分 3 每张病床净使用面积≥6平方米，床间距＞0.6米。配有中心呼叫、中心负压、中心供氧。 1项不符合要求扣1分 3 配有心电监护仪等监护设备。心电监护仪与床位数之比≤1:10。抢救设备齐全、摆放位置合理。备有标准抢救车，或气管切开包、气管插管、麻醉喉镜等，急救药品品种齐全并在有效期内。 1项不符合要求扣1分 2 备有鼻出血止血包、扁桃体止血包等应急处理和抢救物品。 一项不符合要求扣1分 3 医嘱处理、病历书写电子化。 一项不符合要求扣1.5分 3 换药室布局合理、器械维护良好。配有耳鼻咽喉科专用工作台。换药室配置清单；保证换药室设备、器械处于完好状态的制度。 一项不符合要求扣1分 2 有维护病房安全的条件和措施：如监控设备、防火灭火设备等；有维护患者和医护人员人身安全的措施。 一项不符合要求扣1分 2 有保证医生患者良好沟通的条件和措施。 一项不符合要求扣1分 2 相关科室能够满足本专科正常医疗需要。放射科、麻醉科等有相对固定从事耳鼻咽喉科专业的人员；耳鼻咽喉头颈外科CT、MRI片图像清晰。 一项不符合要求扣1分 2 病床数在20张以上者需有专用手术间。手术间与病床数之比≤1:30。 一项不符合要求扣1分 管理水平 25 3 医护人员能满足临床需要，每床至少配备1.03名卫生技术人员。 3 医生队伍职称、年龄结构合理。学科带头人应至少为副主任医师及以上职称。高级：中级：初级（含规培生）为3：4：3，各级人员可上下浮动20%。 一项不符合要求扣1.5分 2 病房实际床位数与护士数的比例应当不低于1：0.4。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 一项不符合要求扣1分 8 各项核心制度齐全，记录真实、完整。包括交接班、术前讨论、疑难病例、危重病例讨论、死亡病例讨论、抢救记录、三级查房、业务培训等 一项不符合要求扣1分 3 开展临床路径管理。根据实际情况，制定并实施临床路径，工作有记录，资料完整。 一项不符合要求扣1分。未开展不得分 3 开展优质护理服务。（1）实行责任制整体护理；（2）依据科室专业特点及护理工作量，合理配置护士；（3）患者的护理级别与其病情和自理能力相符。 一项不符合要求扣1分 3 抢救病人须由主治医师及以上职称人员承担；死亡病例讨论须由副主任医师及以上职称人员或科室行政主任主持；抢救记录书写及时 一项不符合要求扣1分 专业技术水平 45 1 合理用血 未合理用血不得分 3 合理用药。总药占比≤35%，抗菌药物使用强度合理。 一项不符合要求扣1分 3 病人满意度调查：满意度≥90%。 ≤75%不得分。≥84-89%扣1分；≥76-83%扣2分； 3 住院病人手术率：≥70% ≤50%不得分。≥61-69%扣1分；≥51-60%扣2分； 3 医疗事故情况：无 经鉴定的医疗事故二级以上扣3分，二级以下每例扣1分 1 单病种质量。根据专科病种的质量状况、效率指标、平均住院日、死亡率和并发症发生率综合打分。 1 单病种费用控制。 超标不得分 3 手术前后诊断符合率：≥90% ≥84-89%扣1分；≥76-83%扣2分； 每降3%扣1分，小于80%不得分 3 甲级病案率：≥90%。 每降10%，扣1分；乙级病历扣1分/份；有丙级病历，扣3分 3 临床与病理诊断符合率：≥75%。 ≥68-74%扣1分、 ≥61-67%扣2分。≤60%不得分 3 入出院诊断符合率：≥75%。 ≥68-74%扣1分、 ≥61-67%扣2分。≤60%不得分 3 出院患者随访及治疗效果评价。建立随访制度得2分，重点病种出院患者随访率≥50%。 一项不符合要求扣1.5分