第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱-张海鹏汇总.doc

第十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱 第一节 凝血系统功能异常 一、凝血系统的激活 二、凝血因子的异常 第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常 一、抗凝系统功能异常 二、纤溶系统功能异常 第三节 血管、血细胞的异常 一、血管的异常 二、血细胞的异常 第四节 弥散性血管内凝血 一、弥散性血管内凝血的常见原因和发病机制 二、影响弥散性血管内凝血发生发展的因素 三、弥散性血管内凝血的分期和分型 四、弥散性血管内凝血的功能代谢变化 五、弥散性血管内凝血防治的病理生理基础 第十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱 凝血与抗凝血功能平衡是机体重要的防御功能之一。当机体由于某种原因而导致出血时，可先后启动外源性凝血系统和内源性凝血系统。同时血管痉挛，血小板激活、粘附、聚集于损伤血管的基底膜，并在局部引起血液凝固，最终形成纤维蛋白凝块，而产生止血作用。凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活。抗凝系统的激活，可防止凝血过程的扩散。纤溶系统的激活则有利于局部血流的再通，以保证血液的供应。这样一来，既可达到局部止血的作用，又可防止凝血过程的扩大，保证正常的血液循环。可见正常机体的凝血、抗凝血、纤溶系统之间，处于动态的平衡。此外，血管内皮细胞及血小板等在维持这一平衡中也具有重要作用。 各种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子的数量发生变化或功能产生障碍；血管结构或功能发生异常，特别是血管内皮细胞的结构和功能异常；以及血细胞，特别是血小板的质或量发生异常等，均可使凝血与抗凝血功能紊乱。在临床上出现血栓形成倾向或出血倾向。甚至发生出血或血栓形成性疾病。 凝血系统功能异常 凝血系统功能正常是机体凝血与抗凝血平衡的基础。凝血系统被激活后可产生高浓度凝血酶，这是维持凝血的关键，但产生的凝血酶也同时激活了抗凝系统和纤溶系统，以维持新的凝血与抗凝平衡。当各种病因导致机体凝血功能异常时，则可发生凝血与抗凝平衡紊乱，在临床上可表现为出血或血栓形成倾向。 一、凝血系统的激活 凝血系统包括外源性凝血系统和内源性凝血系统。主要由多种凝血因子组成，所谓凝血因子是指血浆和组织中直接参与凝血过程的各种物质，多数凝血因子是在肝脏合成，并以酶原的形式存在于血浆中。凝血因子包括：凝血因子I（FI）、Ⅱ (FⅡ)、Ⅲ (FIII)、Ca2+ (曾称为FⅣ)、V（FV）、Ⅶ(FⅦ)、Ⅷ(FⅧ)、Ⅸ(FⅨ)、X (FⅩ)、Ⅺ(FⅪ)、 Ⅻ(FⅫ)、ⅩⅢ(FXIII)。其中FIII也称组织因子，来源于组织细胞。 目前认为，在启动凝血过程中起主要作用的是外源性凝血系统的激活。外源性凝血系统的激活是以组织因子的释放为开始的。组织因子（tissue factor，TF）是由263个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白。血管外层的平滑肌细胞、成纤维细胞、周细胞、星形细胞、足状突细胞等不与血液直接接触的组织细胞，可恒定表达TF，一旦血管壁损伤，则可启动凝血系统产生止血作用。但是，与血浆直接接触的血管内皮细胞、以及血液中的单核细胞、嗜中性粒细胞，以及有可能接触血液的组织巨噬细胞等，并不表达TF。因此，虽然血液中可能有少量激活的凝血因子Ⅶ（Ⅶa），但正常时，由于血管内没有TF释放，凝血过程则不能启动。 血液中的凝血因子Ⅶ，其分子中含有Ca2+结合氨基酸：γ-羧基谷氨酸（γ-carboxyglutamic acid,Gla）VIIa，于是外源性凝血系统被激活，从而启动凝血系统。 TF-Ⅶa可激活凝血因子X（FXa），并与Va、PL- Ca2+形成凝血酶原激活物，使凝血酶原转变为凝血酶。分解纤维蛋白原产生纤维蛋白，并可激活血小板，从而启动凝血过程。TF-Ⅶa除激活FX以外，还可激活FⅨ (Ⅸa)，与Ⅷa、PL-Ca2+形成X因子激活物，从而产生更多的凝血酶，起放大效应。可见，内源性凝血系统和外源性凝血系统并不是截然分开的，而是互相联系的。 应予指出的是：正常情况下，TF释放后启动的凝血反应仅限于局部，并不能扩大。这是因为在血液中还存在组织因子途径抑制物。组织因子途经抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）是由276个氨基酸残基构成的糖蛋白。是十分重要的FVIIa抑制物。血浆中有游离型和与脂蛋白结合的TFPI，一般认为体内起抗凝作用的是游离型TFPI。TFPI主要由血管内皮细胞合成。肝素刺激可使血浆中TFPI明显增多，这可能是肝素刺激后，与血管内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素或葡氨聚糖结合的TFPI释放入血所致。TFPI可抑制由组织因子途径启动的凝血反应，在防止凝血反应的扩散具有重要作用。 外源性凝血系统激活而启动的凝血阶段，只有少量的凝血酶产生，这不足以维持凝血过程，维持凝血过程则需要高