肺栓塞病例.doc

ID :0009415505 2013-05-16 16:53 患者李学君，女，59岁5月，因“晕厥10小时”入院。其主要病史特点如下： 1、中年女性； 2、起病急，病程短； 3、入院前10小时，患者于起床小便时感头昏、心累、心悸、乏力不适，无视物旋转，无恶心呕吐，继之出现晕倒在地，倒地时情况不详，家属发现时未见抽搐，无口吐白沫，伴小便失禁，约数分钟（具体不详）后神志恢复，感心累、乏力，大汗，心慌不适，头昏，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，无黑便，遂到当地医院检查，具体不详，建议患者转院，故急诊到我院，于急诊科就诊时，患者于家属背上再次出现晕厥，伴口吐少许白沫，小便失禁，鼾声呼吸，无抽搐，持续数分钟后缓解，清醒后感心累、心跳不适，乏力、头昏，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，急诊行头颅CT检查：未见确切异常，后再次在急诊科于病床上出现晕厥，无抽搐，无二便失禁，无口吐白沫，无腹泻及黑便，约数分钟后缓解，仍感心累、乏力、头昏不适，无视物旋转，急诊科以“晕厥”收入我科。 自患病来，患者精神差，小便失禁，大便未解。 患者既往有高血压病4年，最高大190/？mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片 10mg qd-bid”控制血压，控制情况不详。3年前开始出现心悸不适，无明显胸痛，持续约10+分钟，伴黑朦，无晕厥，于当地医院检查诊断考虑“冠心病”，长期口服“丹参片、心达康”等治疗，近1月来出现活动后心累气短，间断双下肢水肿。。 4、一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手术史。{自行录入吸烟史}。 5、查体：T：36.4oC，P：101次/分，R：20次/分，BP：100/74mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。。颈静脉正常。心界扩大，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。，肝脏肋下未触及。，脾脏肋下未触及。，双肾未触及。双下肢无水肿。 6、辅助检查：2013-05-16急诊科胸部及头颅CT平扫提示：双肺散在少许斑片影条索影，为感染可能，以左肺上叶为著；双肺下叶轻度间质性改变。双肺散在结节影，部分结节呈淡薄样，考虑炎性病变？或其它？请随访。心包少量积液，心脏稍增大，肺动脉主干增粗。目前双侧脑实质未见确切异常密度影，各脑室形态未见确切异常，中线结构居中，颅骨骨质未见确切异常，请结合临床。肌钙蛋白-T 36.1 ng/L ↑，D-二聚体 6.82 mg/l FEU ↑，钾 4.14 mmol/L。入科后心电图提示：窦性心律，室性早搏，ST-T改变。 综上初步诊断：1.晕厥待查？2.高血压病3级 极高危 心脏长大 窦性心律 心功III级，3、冠心病 心肌梗塞？ 诊疗计划：1、向患者及家属交待病情及注意事项。2、向上级医生汇报患者病情。3、完善心脏彩超、动态心电图、心肌标志物等检查。4、给予吸氧、心电监护等对症支持治疗。5、密切观察病情变化，根据病情及时处理。 方元 2013-05-16 患者于22：01时准备小便时，翻身后感心慌明显，气短，大汗，无明显胸闷胸痛，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物约60ml，无呕血，查体：BP：99/60mmHg，心率：90次/分，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，测随机血糖：12.9mmol/l，患者仍感心悸，大汗淋漓，于22：32测血压84/60mmHg，立即予以多巴胺200mg静脉泵入，并予以5%葡萄糖250ml静脉滴注，患者反复感心慌、大汗，烦躁不安，血压进行性降低，于22：51，血压为66/44mmHg，调大多巴胺为15ml/h泵入，并请示彭勇住院总后，建议患者家属转入CCU进一步治疗，家属同意，故予以转CCU。 抢救人员：彭勇住院总，窦青瑜副住院总，赖晓文进修医生，赵洁护士。 2013-05-16 23:26:35 李学君，女，59岁5月，其它。因“晕厥10小时”入院，已住院1-天。 入院情况：入院前10小时，患者于小便时出现头昏、乏力、心悸不适，继之出现晕厥，持续数分钟后缓解，伴小便失禁，当地检查后转我院进一步治疗，到我院急诊科后反复出现晕厥，持续数分钟，入院查体：T：36.4oC，P：101次/分，R：20次/分，BP：100/74mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。。颈静脉正常。心界扩大，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。，肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢无水肿。辅助检