腹壁切口疝指南.doc

腹壁切口疝诊疗指南（2014 年版） 2014-10-23 12:05来源：中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组 中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会腹壁切口疝属医源性疾病，表现多样、差异较大、分类繁杂。循证医学研究结果表明，切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝。特别是巨大切口疝仍是当今临床外科面临的棘手课题。 为此，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组和中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会携手联合，以《腹壁切口疝诊疗指南（2012 年版）》为基础，共同反复讨论，最终完成了《腹壁切口疝诊疗指南（2014 年版）》（以下简称“指南”）的修订。制订此“指南”的目的在于为本专业的从业医师提供临床诊疗纲领，指导各级医师正确认识和处理此类疾病。1. 腹壁切口疝的定义腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮。在体检中可触及或影像学检查中可发现腹壁存在缺损，甚至可在腔镜探查中偶然发现原手术切口处有疝囊结构存在。2. 腹壁切口疝的病因和病理2.1 病因腹壁切口疝的病因是复杂和多样的，包括患者自身和与原手术相关的两方面因素。无法改变或不易改变的因素：患者的年龄、体重、营养状况及是否患有基础疾病等。如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟等因素均不利于手术切口的恢复。手术时切口缝合关闭技术和缝合材料使用不当。术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等。术后早期的持续性腹胀和突然的腹内压增高，如炎性肠麻痹和剧烈咳嗽等。2.2 病理和病理生理切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果，在腹内压的作用下，腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。切口疝给机体造成的危害主要取决于疝囊的大小和疝出组织或器官的多少。2.2.1 切口疝的疝囊容积可对全身产生影响腹壁的正常功能是由腹壁的 4 对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维持的。胸内压和腹内压互相影响和协调，参与和调节呼吸的幅度、频率和深度，以及回心血量、排便等重要的生理过程。当腹壁有缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。 若为小切口疝，腹壁功能的缺损可靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在腹内压持续不断的作用下，切口疝（疝囊容积）会随着病程的延续而逐渐增大。若未获得有效的治疗与控制，最终可能发生失代偿。腹腔内脏器逐步移出原来的位置进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积之比达到一定程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，患者可伴有以下几方面的改变。呼吸和循环系统：由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌的作用均受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔内脏器向外移位，影响胸内压、肺活量，造成回心血量减少，心、肺的储备功能均会进一步降低。腹腔内脏器：主要指空腔脏器，以肠道及膀胱尤为明显。随着腹腔内脏器的疝出和移位，导致腹内压降低，易使空腔脏器扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动，加之腹肌功能受限，常引起排便困难和排尿困难。脊柱和胸廓的稳定性：从整体来看，腹部的形态如桶状，这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用，前腹壁的肌肉对脊柱而言，具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时，这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形，巨大切口疝患者甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛。3. 腹壁切口疝的诊断大多数切口疝通过临床表现及体检即可明确诊断，对于小而隐匿的切口疝可釆用Β型超声、CT 和（或）MRI 等影像学检查确立诊断。推荐使用 CT 或 MRI 进行术前评估。除可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、疝内容物，以及疝补盖与腹腔内脏器之间的关系外，还可用于计算疝囊容积和腹腔容积，评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗。为真实反映切口疝的大小，在做影像学检查时应注意患者的体位（推荐使用侧卧位，并辅助以屏气等动作以帮助显示切口疝的实际状态）。4. 腹壁切口疝的分类由于疾病不同、切口的选择不同和患者切口愈合差异，切口疝在发生部位和缺损大小上存在较大差异，这也造成了修补难度上和疗效上存在较大差异。因此，制定一个理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要意义。然而，目前国际上尚无统一的分类方法。借鉴欧洲疝学会切口疝分类方法，结合我国的临床实际，推荐从以下 3 个方面进行切口疝的全面评估。4.1 依据腹壁缺损大小分类小切口疝：腹壁缺损最大距离 4cm。中切口疝：腹壁缺损最大距离 48cm。大切口疝：腹壁缺损最大距离 8~12cm。巨大切口疝：腹壁缺损最大距离 12cm 或疝囊容积与腹腔容积的比