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《药品经营质量管理规范认证证书》 变更申请事项 ? ? ? 拟变更企业名称： ? 申请人： ? 填报日期:??????????年??????月??????日 ? 受理部门: ? 受理日期:??????????年??????月??????日 药品批发企业GSP变更申请表 申请人： 申请日期： 联系人姓名 联系人电话 联系人手机 联系人地址 电子邮箱 邮政编号 企业名称 经营方式 企业地址 企业性质 上级隶属单位 经济性质 营业场所面积 企业电话 许可证号 许可证流水编号 许可证有效期 GSP证书编号 GSP证流水编号 GSP证有效期 营业执照证号 机构代码 营业执照有效期 经营范围 拟变更事项 原核定内容 拟变更为 企业名称 负责人签字： 年 月 日 药品监督管理局签字（盖章）： 年 月 日 GSP认证申报资料初审表 合查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审核人： 审查日期： 年 月 日 企业经营设施设备情况表 填报单位: ??????? ?????(盖章)?? ???????填报日期: ??????? ???????年 ???????月 ???????日 营业场所及辅助办公用房 商业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库面积 特殊管理药品专库面积 验收养护室 面积 仪器、设备 备注 其他 中药饮片分装室面积 配送中心配货场所面积 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性要求的设备 车型 数量 车型 数量 车型 数量 企业负责人员，质量管理人员，药品验收养护人员情况表 填报单位: ??????? ?????(盖章)?? ???????填报日期: ??????? ???????年 ???????月 ???????日 姓名 身份证号 职务 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 备注 企业所属药品经营单位情况表 填报单位: ??????? ?????(盖章)?? ???????填报日期: ??????? ???????年 ???????月 ???????日 单位名称 地址 经营方式 负责人 手机 单位电话 备注