CRRT在ICU心衰者中的应用.doc

CRRT在ICU心衰患者中的应用 首都医科大学附属北京友谊医院 庄海舟 慢性心力衰竭（ CHF ）的发病率日益增高，在过去 40 年，由 CHF 导致的死亡增加了 6 倍；在美国 CHF 患者可占总人口 1.5% ～ 2.0% ，在 65 岁以上人群中占 6% ～ 10% 。 CHF 以老年患者居多，治疗难度大，预后差，死亡率高。 CHF 往往和原发病造成治疗上的矛盾，而心功能改善与否与 CHF 的预后密切相关。（ ppt3 ）图表显示的是多个临床研究提示的脓毒症时脏衰发生的频度，可以看出除了肺、肝以外，心脏损伤的发生频度也非常高。 一、心衰的发病机制及对机体的影响 （一）心衰的发病机制：心衰的发病机制主要包括心脏前负荷过重、心脏舒缩功能的障碍、以及心脏后负荷过重。其中心脏舒缩功能的障碍包括 收缩功能障碍、舒张功能异常 和 心室各部舒缩活动的不协调。 （ ppt5 ）图片显示的是脓毒症时心肌功能障碍的发病机制，可以看出多种致病机制导致心肌功能障碍发生，包括单核细胞粘附、聚集，细胞因子的释放，高一氧化氮的聚集，单核细胞激活，冠脉微循环障碍，凝血系统的激活，氧代谢功能受损，冠脉局部的缺血，内皮素上调以及内皮功能激活等均可导致心肌功能障碍的发生。 （二）心衰对机体的影响： 1. 引起血流动力学障碍，引起肺循环和体循环瘀血； 2. 引起组织灌注障碍：引起肾脏损害 -cardio-renal syndrome-AKI 至 ARF （肾血管阻力增加；肾血流量下降；肾小球滤过率降低；肾内血流重新分布；导致参与肾脏反应的神经体液的变化）； 3. 肺水肿致全身缺氧； 4. 对中枢神经系统影响。 二、心衰的基本治疗 心衰的基本治疗，包括卧床休息；防治和去除诱因，消除病因；改善心肌舒缩功能，强心治疗；减轻心脏的前、后负荷包括限制水、钠摄入一级利尿治疗；抑制过度激活的神经内分泌系统；以及机械辅助装置的应用，包括主动脉内球囊反搏 (IABP) 、心室辅助 (VADS) 、三腔起搏器（ CRT ）、心脏移植等。 三、心衰的 CRRT 治疗 RRT 是肾脏替代治疗的缩写，也是心衰治疗的重要手段。肾替代治疗 的 主要 模式有 间断血液透析（ IHD ）；腹膜透析（ PD ）；持续性肾替代治疗（ CRRT ）；杂合式肾替代治疗（ HRRT ）。 （一） CRRT 与其它治疗技术比较的优缺点：如（ ppt10 ）图表所示 1. 透析：优点是 可以迅速纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，抗凝剂量较小，治疗结束后患者活动不受限；缺点是需要水处理和透析设备，血流动力学不稳定，中分子物质清除不佳，而且需要专科护士及医生。 2.CRRT ：优点是较好的清除中分子 / 大分子溶质，而且血流动力学较稳定；缺点是血液会长时间暴露于非生理物质 , 治疗效果受管路寿命的影响，需要持续的抗凝，费用相对昂贵，患者活动受限。 3. （ ppt11 ）图表显示 的是 其他血液净化技术与 CRRT 相比的优缺点，可以看出 CRRT 与间断血液透析和腹膜透析相比，无论从血流动力学的稳定性、渗透压的稳定性、水的清除、 纠正酸中毒、营养支持、清除小分子、大分子、炎症介质方面都有明显的优势。 （二） CRRT 治疗的特点和优势： CRRT 能 保持血流动力学状态稳定，保持血浆溶质浓度相对稳定，保持细胞外液容量较为稳定；对中分子物质清除效果好；炎性介质可被不断清除；便于进行营养支持；滤器膜生物相容性好。 （三） CRRT 的治疗模式： CRRT 的主要治疗模式包括： SCUF- 缓慢连续超滤、 CAVH- 连续动静脉血液滤过、 CVVH- 连续静静脉血液滤过、 HVHF- 高容量血液滤过、 CAVHD- 连续动静脉血液透析、 CVVHD- 连续静静脉血液透析、 CVVHFD －连续静静脉高通量透析、 CAVHDF- 连续动静脉血液透析滤过以及 CVVHDF- 连续静静脉血液透析滤过。其中临床中常用的模式为 CVVH- 连续静静脉血液滤过和 CVVHDF- 连续静静脉血液透析滤过。 （四）CRRT 在临床中的应用：主要为溶质的调节和液体平衡的调节。 1. 溶质的调节：纠正酸碱平衡紊乱；纠正电解质紊乱；清除炎症因子；改善肾功能，降低肌酐和尿素氮水平。 2. 液体平衡的调节：减轻肺水肿，改善氧合；减轻全身水肿；稳定血流动力学状态；提供营养支持而不增加容量负荷。 （五） CRRT 的指征与时机：实施 CRRT 主要针对 血流动力学不稳定的急性肾功能不全；严重的 SIRS －有重症胰腺炎，烧伤等；重症感染 / 感染性休克 /ARDS 等；水中毒与急性肺水肿；顽固性心衰；中毒；恶性高热；对于液体过负荷， CRRT 可以保持水平衡；对于代谢产物堆积比如氮质血症，可以清除代谢产