锁定钢板治疗肱骨近端骨折的5点建议.doc

锁定钢板治疗肱骨近端骨折的 5 点建议 肱骨近端骨折是临床常见骨折，美国亚特兰大市的 Scott D. Pennington 医生介绍了使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折的 5 点建议，发表在 2014 年近期的 Am J Orthop 杂志上，现全文翻译如下。 肱骨近端骨折是老年第三常见骨折，在复位和固定治疗中存在诸多困难。新的手术方法和锁定钢板技术在治疗复杂的肱骨近端骨折时可以取得良好的疗效。 大多数的肱骨近端骨折是无移位的或轻度移位稳定性骨折，可以通过非手术方法进行治疗。对于轻度移位的肱骨近端骨折，严格管理下的保守治疗也可以取得超过 80% 的优良率。对于移位性肱骨近端骨折，存在多种固定方法，包括：缝扎固定、经皮穿针固定、非锁定钢板、髓内钉和锁定髓内钉等。每种固定方式均有不同的并发症，因此对于肱骨近端骨折目前还没有任何一种治疗方法可以称为是治疗的金标准。近期的一些短期和中期研究表明锁定钢板可以有效治疗肱骨近端骨折。 由于生物学和生物力学方面的原因，手术治疗移位性肱骨近端骨折非常具有挑战性。骨折块受到附着在其上的肌肉的牵拉造成移位。多种因素影响骨折块造成骨折畸形，骨折的形态会决定了骨折移位程度。肱骨干受到胸大肌的强力牵拉向内移位并内旋，在肱骨外科颈部位形成典型的外翻和向前成角畸形。大结节受到冈上肌和冈下肌的牵拉向后向内移位，根据大结节骨折部位不同甚至可以出现向上移位。某些三部分骨折，如果大结节部位没有骨折，肩胛下肌的牵拉则会造成肱骨头内旋。和下肢骨折不同，肱骨容易受到前臂的重力作用影响，造成骨折端的分离。 肱骨近端血运丰富但同时又容易受到损伤。旋肱前动脉是腋动脉的分支，末梢分支形成弓形动脉，从肱二头肌肌腱沟部位发出给前方肱骨头提供血供。旋肱后动脉则只供应肱骨头后下方一小部分区域。旋肱前动脉的血供占到肱骨头整个血供的三分之二，近期的研究表明内侧骨膜对于肱骨头的血供非常重要。如果肱骨头的主要供血血管或内侧骨膜受到严重损伤，那么即使骨折被牢固的固定，也容易出现肱骨头缺血性坏死。在手术中如果血供被进一步破坏则会加大出现肱骨头缺血性坏死的可能。 老年人群骨质疏松的发生率不断上升直接导致肱骨近端骨折的发生率也在升高。骨质疏松会对内固定的稳定性造成影响。肱骨干部位的固定相对可靠，在骨质较差的患者中，可以还使用较长的钢板。但是对于肱骨头关节面骨折块而言，螺钉一旦穿出关节面时必将严重损伤关节盂，因此不能进行双皮质固定。治疗肱骨近端骨折时，近端的骨块一直是最难处理的部分。 肱骨近端骨折的理想内固定物要能够在不进一步损伤脆弱的血供的情况下中和所有肌腱的牵拉力，在无法双皮质固定的情况下取得稳定的固定。关节周围锁定钢板的设计提高了骨科医生处理肱骨近端骨折的能力。 外科医生在治疗需要切开复位内固定的肱骨近端骨折时会用到各种不同的内固定器械。据文献报道，越来越多的医生使用锚钉、锁定钢板、锁定髓内钉或经皮固定；而钢丝和单纯的缝合固定、非锁定髓内钉、传统钢板、非锁定钢板的使用率在下降。人工肱骨头置换的疗效要取决于大结节骨块的愈合情况，其疗效并不可靠。反式肩关节假体可用于老年严重粉碎的三部分和四部分骨折，尤其是既往存在肩袖功能不全的患者。在本文所讨论的锁定钢板通常被用于 Neer 分型的二部分外科颈骨折和三部分、四部分骨折。经皮克氏针固定和锁定髓内钉也曾经可以成功治疗上述类型骨折。 在本文中，我们主要介绍使用锁定钢板时的几点技术建议以最大的提高手术治疗效果。 一．锁定钢板增加了肱骨近端骨折切开复位内固定治疗的适应症 以往，对于某些肱骨近端骨折，由于牵拉畸形应力众多、血供脆弱易损、骨质不良等原因，往往出现治疗效果不佳。加压钢板、经皮克氏针、髓内钉都曾经被推荐用于骨质较佳的移位性二部分外科颈骨折和三部分骨折患者，例如那些年龄小于 65 岁，没有骨质疏松危险因素如长期服用皮质类固醇激素的患者。骨质疏松骨质不良会造成经皮克氏针固定后由于把持力不够而出现克氏针移位。髓内钉固定时骨折近端肱骨头的固定是一个主要难题。 传统的加压钢板是通过螺钉将钢板和骨骼挤压在一起产生固定作用。该装置通过螺钉将骨块拉向钢板，但是会破坏钢板下方骨质的骨膜血供。如果骨质情况不良，由于螺钉和钢板之间不存在咬合锁定关系，容易出现螺钉松动。同时由于没有角度稳定性，不能对抗诸如肩袖牵拉在内的旋转变形应力的影响（图 1A ，1B）。 图 1 A 传统加压钢板治疗的肱骨近端骨折，肱骨头外翻塌陷 B 髓内钉固定治疗后出现内翻塌陷和内固定松动 与此相反，锁定钢板所使用的螺钉钉尾带有螺纹，可以和钢板之间进行“锁定”，螺钉和钢板之间形成固定的角度。锁定钢板具有角度稳定性，不需要对钢板和骨骼之间进行加压，可以保护钢板下骨膜。通常将螺钉按照发散或会聚的方式进行固定，不仅仅是螺钉螺纹周围的骨质而是螺钉固定区域下的所有的骨