医用疗机构校验(个体).docVIP

医疗机构校验（换证）申请书 （村卫生所、个体诊所） 申请单位： （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期： 年 月 日 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）其他（ ） 分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ ） 隶属关系（1）街道办事处属（2）乡镇属（3）村属（4）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月