医疗机构或效验申请书(诊所,村站).docVIP

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人： （主要负责人） 联 系 电 话： 登 记 号 （医疗机构代码） 申 请 日 期： 年 月 日 医 疗 机 构 简 况 表1 医疗机构名称： 开业日期 登记号（医疗机构代码）: 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称： 经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ ） 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外 （ ） 医疗机构地址： 电话： 传真： 邮政编码： 法 定 代 表 人 姓名: 性别：□男 □女 主 要 负 责 人 姓名: 性别：□男 □女 出生年月： 专业： 出生年月：