产后盆底肌肉康复训练则及个体化方案.docVIP

产后盆底肌肉康复训练个体化女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)表现为盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)和压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)等一系列盆低损伤与缺陷.PFD病因很多,流行病学调查显示,妊娠和分娩是PFD的独立危险因素[2]。妊娠期随着子宫增大，重力作用对盆底的慢性牵拉造成不同程度的软组织损伤；妊娠期激素水平变化改变了盆底结缔组织的胶原代谢，导致盆底支持结构减弱，增加了POP的发生风险。分娩时盆底受胎头挤压，盆底拉伸延长，肌肉高度扩张，使盆底发生去神经改变, 结缔组织间连接发生分离等变化.难产、器械助产等易引起盆底及尿道周围组织的损伤、膀胱颈位置及活动度改变、尿道闭合压下降，导致SUI的发生[3]。妊娠及分娩过程中肛提肌及阴部神经机械性损伤，在PFD发生过程中起重要作用。因此，产后早期进行盆底康复训练(pelvivc floor? rehabilitation,PFR)具有重要的预防意义。下面就产后盆底肌肉康复治疗原则与个体化疗经验进行综述。 　　1?? 产后盆底肌肉检查及评估 　　妇女在产后6周左右进行病史询问、常规检查及盆底肌肉功能评估。医生要仔细询问病史，包括有无合并慢性便秘、慢性咳嗽、糖尿病等容易导致PFD的高危因素。常规检查主要包括会阴情况、一般妇科检查。会阴检查主要检查会阴有无伤口，伤口愈合情况（有无红肿、硬结、触痛或压痛），会阴体弹性，阴道口能否闭合，最大屏气向下用力时会阴平面下移度及同坐骨结节平面的关系。检查会阴骶神经分布区域的痛温觉，了解有无神经损伤。妇科检查主要了解子宫位置及复旧情况。盆底肌肉功能评估主要包括盆底肌力、阴道收缩压。盆底肌力主要评估肌肉收缩强度、能否对抗阻力，肌肉收缩持续时间及疲劳度、对称性，重复收缩能力及快速收缩次数。直肠检查用于评价在休息状态及自主收缩状态下的肛门括约肌有无受损。阴道收缩压表示阴道浅深肌层的综合肌力水平。医师对各种检查结果，应进行个体化分析和判断，为个体化治疗做准备。/P p 2??? 产后盆底肌肉康复训练的适应症及禁忌症 　　严格来说，所有的中、晚期妊娠产后妇女，均适宜行盆底肌肉康复训练。对于有下述情况者，更应及早进行盆底肌肉康复：盆底肌力减弱。如无法对抗阻力、收缩持续时间≤3s（检测盆底肌力评级≤3级）或阴道收缩压≤30cmH2O者。产后出现尿失禁或者尿失禁在产后持续存在。产后出现盆腔脏器脱垂，如POP-Q系统评分1期或以上，尤其是伴阴道前后壁膨出。会阴伤口疤痕疼痛。产后性生活质量下降。产后排便异常。产后尿潴留。 　　如果有以下情况暂时不宜选择盆底训练，属于禁忌症：阴道出血（如晚期产后出血，月经期等）。泌尿生殖系统的急性炎症。需要植入心脏起搏器者。合并恶性盆腔脏器肿瘤患者。痴呆，或不稳定癫痫发作。 　　3??? 产后盆底肌肉康复原理及基本原则 产后盆底肌肉康复的主要目标和基本原则是提高盆底肌肉收缩能力、预防和治疗PFD、改善性生活质量。1940年，Arnold Kegal医生提出了Kegal训练法以加强盆底肌肉的力量，减少尿失禁的发生[4]。在此基础上辅以生物反馈技术、电刺激等技术，大大提高盆底康复治疗的治疗效果。　　3.1?? 盆底肌锻炼法?? 盆底肌肉锻炼（PFME），又称为Kegel运动。方法为做缩紧肛门的动作，每次收紧不少于3s，然后放松。连续做l5～30min，每日进行2～3次；或每日做PFME 150～2OO次，6～8周为1个疗程。盆底肌肉训练需兼顾5个方面：强度，肌肉收缩可以产生的最大张力；速率，最大张力和达到最大张力所需时间之比；持续时间，肌肉收缩可以持续或重复的时间长度；重复性，可以反复收缩达到一定张力的次数；疲劳，维持肌肉收缩达到要求或预期张力产生疲劳。类纤维训练，主要针对力度、持续时间和重复性这几个方面；类纤维训练，主要针对力度、速率和疲劳这几个方面。 3.2??? 盆底肌肉电刺激???? 电刺激能提高神经肌肉的兴奋性，唤醒部分因受压而功能暂停的神经细胞，促进神经细胞功能的恢复。电刺激是通过刺激尿道外括约肌收缩，通过神经回路进一步增强括约肌收缩，加强控尿。电刺激神经和肌肉，兴奋交感通路并抑制交感通路，抑制膀胱收缩能力，降低逼尿肌代谢水平，增加膀胱容量，加强储尿能力[6]。电刺激治疗是手术后促进神经功能康复的积极手段,能被动锻炼肌力,预防肌肉萎缩，使神经恢复功能[7]。电刺激是通过松弛盆底肌来缓解因肌痉挛引起的疼痛，直接诱导治疗性的反应或者调节下尿路功能的异常。 　　3.3????? 盆底生物反馈治疗???? 生物反馈治疗通过肌电图、压力曲线或其他形式把肌肉活动的信息转化成听觉和视觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的、