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住院患者护理基本工作记录单 姓名： 床号： 住院号： 入院日期： 主管医生： 入院评估： 男/女 年龄： 民族： 发病节气： 入院诊断：蒙医 入院方式：步入□搀扶□轮椅□平车□ 四肢活动：自如□部分障碍□完全障碍□ 陪同：无□有□ 疾病史：无□有□（主要疾病+时间+治愈） 过敏史：无□有□ 过敏药物： 其他致敏物： 神志：有神□倦怠□恍惚□呆滞□烦躁□昏迷□ 其它： 饮食：较好□差□厌食□ 其它： 睡眠：较好□多梦□易醒□难入寐□彻夜不眠□嗜睡□ 其它： 辅助用药： 大便：正常□便秘□多日不便□柏油便□泄泻□失禁□造瘘□ 其它： 小便：正常□频数□尿急□短涩□尿痛□血尿□尿少□尿闭□失禁□ 其它： 管路：胃管□尿管□腹引管□胸引管□透析管□气管插管□气管切管□皮下引流管□PICC置管□ 其它： 皮肤黏膜：完整□皮疹□出血点□脓疱□破损□溃烂□压疮□ 部位： 大小 cm 分级： 压力伤危险因素评估：分数： 分数： 暂无危险□ 潜在危险程度：一般危险□高度危险□极危险□ 坠床跌倒危险因素评估：分数： 分数： 暂无危险□ 潜在危险程度：一般危险□ 高度危险□ 评估护士： 护理项目： 级别（医嘱顺序）： 级 级 级 级 生活自理程度：完全自理□部分自理□完全不能自理□ 药物过敏：无□有□ 过敏药物： 意外药物不良反应：口服药□外用药□输液□输血□ 意外不良事件上报：压力伤□管路滑脱□跌倒□药物□输血□ 其它： 护理：护士完成：面部清洁和梳头□ 口腔护理□ 会阴护理□ 足部清洁□ 压疮预防及护理□ 失禁护理□ 床上使用便器□ 协助翻身及有效咳嗽□ 更衣□ 洗头□ 指/趾甲护理□ 其它： 协助完成：面部清洁和梳头□ 会阴护理□ 足部清洁□ 协助床上移动□ 对非禁食者护理进食/水□ 床上使用便器□ 协助翻身及有效咳嗽□ 更衣□ 洗头□ 指/趾甲护理□ 其它： 技术服务：入院□出院□生命体征监测□导尿□胃肠减压□鼻饲□灌肠□氧气吸入□雾化吸入□血糖监测□口服给药□密闭式周围静脉输液□密闭式静脉输血□静脉血标本采集□静脉留置针□静脉注射□肌内注射□皮内注射□皮下注射□物理降温□经口/鼻吸痰□经气管插管/气管切开吸痰□心电监测□输液泵/微量注射泵的使用□ 其它： 蒙医护理疗法：耳穴埋豆□拔火罐□艾条灸□蒙药灌肠□蒙药换药□放血拔罐□蒙药浴□蒙药穴位贴敷□蒙药泡脚□雾化吸入□ 其它： 健康指导：服药：蒙药□中成西药□外用药□情志□饮食□起居□睡眠□功能锻炼□ 其它： 责任护士： 出院总结： 转科□出院□ 日期： 住院 天， 特护 天，一级护理 天，二级护理 天，三级护理 天，手术 天。 生活自理程度：完全自理□ 部分自理□ 完全不能自理□ 掌握健康指导程度： 未掌握□ 部分掌握□ 全部掌握□ 出院指导：服药：蒙药中成西药□ 外用药□ 定期复查□ 回访□ 情志□ 饮食□ 起居□ 睡眠□ 功能锻炼□ 护士长： 责任护士：