外多科系统住院病人病情评估及再评估表.docVIP

乌鲁木齐市第一人民医院 入院病人病情评估表（外科系统） 科室 床号 住院号 入院时间 一般资料 姓名 性别 年龄 民族 初步诊断大小便意识状态体格检查T ??P? ?R? ? BP 体重 头围 胸围 前囟 专科检查情况： 辅检呼吸系统消化系统神经系统其他不良后果及预后患者及家属注意事项诊疗计划:评估等级?□一般? ?病重?病危? □特级护理 ? □一级护理 □二级护理 □三级护理 评估医师签名 主管医师签名 科主任签名 乌鲁木