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財團法人台北市世邦國際慈善基金會【清寒獎學金】申請書 編號： (由本會填寫) 申請日期： 年 月 日 姓 名 身份證字號 請貼近一年內 二寸半身照片 性 別 □ 男 □ 女 聯絡電話 ( )- 生 日 年 月 日 聯絡手機 緊急聯絡人 電子信箱 曾是否申請過世邦獎學金 □ 是 □ 否；__________年度 戶籍地址 聯絡地址 就讀學校 (學校名稱、就讀科系及年級) 家長姓名 (監護人) (簽名蓋章) 聯絡電話 簡述家庭概況 （請以手寫概述） 附繳證件 附 件 名 稱(由本會填寫) 已(未)繳辦 附 件 名 稱(由本會填寫) 已(未)繳辦 學期成績證明單(正本) □是 □否 戶籍證明(戶口名簿影本) □是 □否 清寒證明書(台北市政府核發中、低收入戶證明書（影本）或相關清寒證明（正本）) □是 □否 醫院診斷證明（正本） □是 □否 學生證影本（正反面） □是 □否 完成高中、職學程續升學者，須檢附入學通知及註冊繳費單據等相關證明文件 □是 □否 身份證影本（正反面） □是 □否 符合種類 □ 高中組 □ 大專、學組 審查意見 執 行 長 董 事 長 特 助 一、申請資格： 1、須設籍「台北市」並領有台北市政府核發之