分析依頼書（固体試料）-nes.docVIP

　　　　　　分　析　依　頼　書　（絶縁油中ＰＣＢ）　　　　　　　　‐記入例‐ 依　頼　社　名： ○○○株式会社 TEL： 012 － 345　－ 1111 受 取 日 平成　　　年　　　月　　　日 ご 担 当 者 名： ○○　○○ FAX： 012 － 345　－ 2222 成 績 書 宛 名： □□□（依頼社名と同じ場合は同上） 成績書発行部数： 　　○　部 受 取 者 データ入力 入力確認 採取日時： 平成　　年　　月　　日　　　　：　　～　　：　　 採取場所： （電気室等機器があった場所） 分 析 依 頼 日： 平成　　年　　月　　日 採 取 者： 分析完了希望日： 平成　　年　　月　　日 試料管理 No. No. （１） （２） （３） （４） （５） （６） 名　　称 （廃棄物の種類） 製造者名 型　式 機器重量 その他（定格容量等） 消防法で 定める 危険物の品名 製造年月 製造番号 油　量 記入不要 ① 高圧トランス（製品名等記入） （廃棄物の分類表から選択） ○○電機 ABC－123（機器の銘板参照） 2000(kg) 定格容量 ○○ｋＶＡ 2000年11月 A123456B（機器の銘板参照） 600(Ｌ) ② (kg) 年　　月