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様式－１７－１ 労災保険成立証明願 一 括 労災保険成立記号番号 第 号　　　　　　　　有期事業 単 独事業の名称　　　 保険料算定期間 自　　平　成　　　 年　　　 月　　　 日 （履行期間） 至　　平　成　　　 年　　　 月　　　 日 上記業務について、　　　　　　　　　　　　　　　　　　様に 着手届提出の際、あわせて労災保険成立済の事実について報告する 必要がありますので御証明願います。 平　成　　　　年　　　　月　　　　日 労働基準監督署長 様 　　　　　受　注　者　　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 会 社 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　注）一括又は単独有期事業については、いずれかに○印をつける。 様式－１７－２ 労災保険成立証明書 一 括 労災保険成立記号番号 第 号　　　　　　　　有期事業 単 独事業の名称　　　 保険料算定期間 自　　平　成　　　 年　　　 月　　　 日 （履行期間） 至　　平　成　　　 年　　　 月　　　 日 上記業務について、　　　　　　　　　　　　　　　　　　様に 着手届提出の際、あわせて労災保険成立済の事実について報告す