什么是职工基本医疗保险制度 (2).docVIP

什么是职工基本医疗保险制度？ ??????? 职工基本医疗保险制度是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度，是通过法律法规强制推行的，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式与养老、工伤、失业和生育保险一样，都属社会保险的一个基本险项。漳州市辖区内城镇所有用人单位及其职工都必须按照《漳州市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》、《漳州市医改方案实施细则》（试行）的规定参加职工基本医疗保险。 哪些用人单位和职工必须参加职工基本医疗保险？ ??????? 漳州市辖区内城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险。具体包括机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；国有企业、城镇集体企业、城镇私营企业和城镇其他企业及其职工：外商(含港、澳、台）投资企业、境外企业驻漳代表机构及其职工；中央属、省属及外地驻漳的机关、企事业单位及其职工；依据《漳州市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》规定参加基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员。乡镇企业及其职工暂不纳入基本医疗保险实施范围。 什么是个人医疗帐户？ ??????? 个人医疗帐户是参保职工的个人医疗资金帐户，个人医疗帐户的资金专用于支付的医疗费用，不得提取现金或挪作他用，个人医疗帐户具有私有性、限制性、社会性．个人帐户可用于支付本人的门诊费用，也可用于支付住院费用的自付部分，个人帐户资金可以结转、继承。 什么是职工医疗保险IC卡，如何使用与管理？ ??????? 职工医疗保险IC卡是参保职工到定点医疗机构和零售药店就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。它记载了参保职工医疗保险档案资料和个人医疗帐户资金收支状况．参保职工就医时必须出示本人IC卡，并接受医保服务机构经办人员的核验。IC卡由参保职工个人保管，不得将IC卡转借他人。 参保人员如何就医、购药？如何结算医疗费用？ ??????? 参保人员患病时可自主选择本县范围内的任何定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持外配处方到定点零售药店购药。 ??????? 除门诊特殊病种和治疗项目外，参保人员的门诊费用由个人帐户（IC卡）或现金支付；住院费用个人自付部分由个人与定点医疗机构结算。统筹基金支付部份由医保中心与定点医疗机构结算(已与医保中心联网)。种（及两种以上）门诊特殊病种的疾病，其进入统筹基金之前的费用统计按多病种累计的办法计算。 转外（院）就医有何规定？ ??????? (1)职工因病情需要在本县范围内外转院就医的，经本人申请，用人单位同意，原定点医疗机构签署建议书，由经治医生提供病历摘要，提出转外就医理由，经科主任签署意见，医院医务科加盖公章，县医保中心批准后方可转诊；确因病情需要转往市外医疗机构就医的人员，应由本市最高等级定点医院或专科医院出具转诊证明，经县医保中心批准，方可转诊。 ??????? (2)因病情危急，来不及按转外（院）就医规定办理手续的，可由定点医疗机构开具转诊证明先行转诊，须于转诊之日起7日内补办。 ??????? (3)转外就医时间一般不超过30天，最长为2个月，超过2个月的需办理延期手续； ??????? (4)转外就医原则上只转一所上一级医院或专科医院，必须是国家公立医院。 如何办理家庭病床的审批手续？其费用支付有何规定？ ??????? 参保职工申办家庭病床治疗，须由定点医疗机构家庭病床专职医生签收住院申请，医务科审核盖章，连同单位证明报医保中心审批；医保中心在接到申请后，应于两天内受理完毕；收住家庭病床治疗，一个周期不超过45天，超过一个周期的，应在期满7天前重新申办。家庭病床的费用达到“起付标准”以上、在“最高支付限额”以下的部分，个人负担部分比正常住院提高10个百分点． 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目审批办法有哪些规定？ ??????? 一、参保职工在住院期间或转入住院之前在门（急）诊留床观察期间，因病情需要进行特殊检查或治疗时（一次性费用150元以上的），由检查医生填写申请单、经科主任审核签名后，报送医保中心审批；需要转到其他医疗机构特殊检查、治疗时，由副主任以上医师填写申请单、医院医务科审核盖章后报送医保中心审批。 ??????? 二、危重病人的抢救在定点医疗机构进行特殊检查或治疗的,参保职工或委托他人在事后三天内将经医疗机构医务科审核盖章的申请单、病历、检查报告等有关资料，报送医保中心补办审批手续，逾期不予受理。 ??????? 三、医保中心受理申报后应及时审批。 报销住院医疗费用应提供材料 ?????? 1、职工医疗保险IC卡； ?????? 2、收费票据； ?????? 3、结算清单（复式处方）； ?????? 4、医嘱单（长期、短期）； ?????? 5、住院病历； ?????? 6、出院小结； ?????? 7、疾病证明； ?????? 8