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上消化道大出血 病因 引起上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性胃黏膜损害食管胃底静脉曲张和胃癌。 上胃肠道疾病 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血 上胃肠道邻近器官或组织的疾病。 全身性疾病，如血液病、尿毒症等。 病理生理 （1）食管胃底静脉曲张破裂出血 食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化常见的并发症。 （2）门静脉高压性胃病 胃黏膜微循环改变。 （3）肝源性溃疡 肝硬化门静脉高压患者消化性溃疡发病率高于正常人 （4）胃窦毛细血管扩张症 黏膜病变主要在胃窦部，固有膜浅层毛细管扩张，胃镜下呈现多发性小红点。 （5）肝性胃肠功能衰竭 在严重肝病肝衰竭晚期，常出现胃肠黏膜糜烂、溃疡二导致消化道出血。 临床表现 (1) 呕血与黑便 呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。 （2）失血性周围循环衰竭 出血量400mL以内可无症状，出血量中等量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力等。大量出血达全身血量30~50%（1500~2500mL）即可出现休克，若处理不当，可导致死亡。 （3）氮质血症 （4）发热 中度或大量出血病例，于24h内发热，体温多在38.5℃以下，持续数日至一周。 （5）血象 出血后均有急性失血性贫血。早期血象无变化，3~4h后出现贫血，出血24h内网织红细胞增高，出血停止后逐渐降至正常，白细胞汁数在出血后2~5h升高，停止出血后2~3d恢复正常，脾功能亢进者白细胞汁数可不升高。 护理常规 （1）建立静脉通路、配血、备血 遵医嘱补充血容量、进行各种止血治疗及用药等，根据药物性质及患者心肺功能，注意调节输液滴数 (2)休息和体位 大出血患者绝对卧床休息，平卧位头偏向一侧，双下肢抬高。 （3）保持呼吸道通畅 呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸，必要时行机械吸痰。氧气吸入6~8L/min。 （4）病情观察： ①大出血根据病情一般30~60min测量生命体征1次，行心电监护。 ②观察患者的症状体征： 烦躁不安、面色苍白、皮肤发冷、四肢冰凉提示微循环灌注不足； 皮肤逐渐转暖、出汗停止，提示灌注好转。 ③观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量 ④准确记录液体出入量，休克时应留置尿管，测每小时尿量，保持每小时尿量大于30mL。 ⑤定时复查红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白量、网织红细胞计数，以了解贫血程度，判断出血是否停止。 ⑥检测血尿素氮及血清电解质的变化。 ⑦需行双囊三腔管压迫止血、急诊胃镜、手术及介入治疗者应做好术前、术后护理。 （5）心理护理： ①观察药物的治疗效果及不良反应。准备好急救物品、药物。 ②使用了垂体后叶素的患者，应注意静脉滴注的速度以及有无恶心、便意、心悸、头痛、面色苍白等不良反应，防止药物外渗。 ③使用生长抑制素时，应注意使用的连续性，注意观察滴速。 （6）饮食护理 ①活动性出血应禁食，出血停止后1~2d可进高热量、高维生素流质食物，如无再出血可逐渐改为半流质食、软食。限制钠和蛋白质的摄入，避免摄入粗糙、坚硬、刺激性食物，并应细嚼慢咽，以防止损伤曲张静脉而再次出血。 ②少量出血无呕吐者，可进温热、清淡流质饮食，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质饮食、软食，开始少量多餐，以后改为正常软食。 （7）健康指导 ①向家属和患者介绍此病的有关病因、预防、治疗和护理的知识。 ②建立良好的生活习惯，合理饮食。 ③保持情绪稳定，避免过度疲劳。 ④教会患者和家属识别出血征象及应急措施。 ⑤定期门诊复查。 上消化道大出血抢救流程见图 评估： ①上消化道大量出血（数小时内出血大于1000mL）；②面色苍白，皮肤湿冷；③心率加快、血压下降；④呕血、黑便、头昏、心悸、乏力、口渴、腹痛、腹胀、肠鸣音亢进 初步判断 上消化道大出血 紧急处理： ①平卧、头偏向一侧；②迅速建立有效的静脉通路；③吸氧、心电监护；④立即配血；⑤禁食；⑥心理安慰 确认有效医嘱并执行： ①使用制酸、制血药；②输血；③补充足够的液体；④必要时做好内镜下止血或手术前准备 检测： ①意识及生命体征；②呕血、黑便的量与性质；③肠鸣音及其他腹部体征；④液体出入量；⑤血红蛋白、肌酐、尿素氮 保持舒适： ①口腔护理；②保持呼吸道通畅；③及时清除污物；④饮食指导；⑤心理支持 立即通知医生