缺血性脑血管病介入治疗新进展_培训课件.ppt

适应症 ①手术探查夹闭失败。 ②患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。 ③动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。 ④因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。 ⑤某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。 ⑥患者不愿接受手术。 方法 ①弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧圈（MDS）、电解铂金微弹簧圈（GDC），经微导管送入动脉瘤内将动脉瘤闭塞，其中以MDS、GDC为最好、安全可靠。 ②可脱性球囊栓塞术，系将带标记硅胶球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微导管送入动脉瘤内，在示踪电视监视下，先用每毫升含碘180mg的非离子造影剂充盈球囊，经血管造影证实满意闭塞动脉瘤后，抽出造影剂再注入与造影剂等量的永久性栓塞剂——球囊充填剂（HEMA）将动脉瘤永久闭塞。对不能保留载瘤动脉的颅内动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、基底动脉主干动脉瘤，经血管造影证实颅内前后交通动脉侧枝循环良好，患者又能耐受闭塞试验时，也可用可脱性球囊闭塞载瘤动脉、颈内动脉或基底动脉。 非手术治疗 适应征 ①急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确； ②病情严重的Ⅳ、Ⅴ级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行； ③动脉瘤位于手术不能达到的部位； ④拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。 具体措施 ①患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高； ②严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化； ③加强护理，预防各种并发症； ④用导泻剂防止便秘； ⑤有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行； ⑥血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压； ⑦止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用； ⑧抗脑血管痉挛的治疗； ⑨防治脑积水的措施。 疗效评价 1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作。 2.好转：间接手术或动脉瘤未切除，临床症状明显好转，部分恢复工作。 3.未愈：动脉瘤未处理，症状无改善。 谢 谢 超选择性脑动脉内溶栓治疗 急性缺血性卒中紧急救治方案 五个连续重要评估步骤： 证实并图解脑缺血。 预测不经治疗脑缺血的预后。 评估缺血组织的生存能力和可能的可逆性。 预测治疗结果。 选择治疗（有益还是有风险）。 超选择性脑动脉内溶栓治疗 治疗时间窗： 发病6小时以内，基底动脉48小时以内。 不是一个固定的时间段，而取决于侧支血流和缺血组织的代谢状况。可用灌注成像估算。 SPECT(单光子发射计算机断层成像术)：a 缺血区，b 病灶对侧对应区，c 缺血侧整个小脑半球；计算残余CBF。 超选择性脑动脉内溶栓治疗 残余CBF： 缺血区活性/小脑活性（R/CE）=a/c 不对称指数=1+（b-a）/（a+b） 缺血组织的血流指数0.55时，即使在症状出现6h后开始治疗仍可挽救。 血流指数0.35时，早期治疗也仍可挽救。 血流指数0.35和不对称指数1.5，即使在严格的时间窗内开始治疗，仍有出血的危险。 超选择性脑动脉内溶栓治疗 选择的器械： 6F导引管、Y形带阀接头、加压输液袋、肝素化。 Magic-3F/1.8F微导管。 溶栓结束，酌情用鱼精蛋白中和肝素。 超选择性脑动脉内溶栓治疗 选择的药物： 尿激酶： 5万U溶于20ml生理盐水，手推注入，20min 滴完，一个剂量不够，可再追加。最多可在3-6小时内连续使用7.5-22.5万U。有用 48万U的报道。 rtPA：alteplase 10mg或0.9mg/kg，最大用量40mg；reteplase 1U，最大用量8U 低分子右旋糖酐：500ml VD，1/d，10d 溶栓后24h，阿斯匹林，300mg/d，10d；100mg/d，80d 超选择性脑动脉内溶栓治疗 禁忌症： 发病前3个月有过卒中、严重头外伤、颅内出血史 SBP185mmHg，DBP110mmHg 蛛网膜下腔出血症状 3周内发生过消化道、泌尿道出血 卒中症状出现时伴有癫痫发作 48h内用过抗凝剂或肝素 PT15，PLT10万/mm3 ，血糖2.7或22.2mmol/L 超选择性脑动脉内溶栓治疗 DSA脑血管造影TIMI： 0级：完全闭塞，无血流 1级：阻塞区域少量造影剂通过，末梢血管不显影 2级：末梢血管显影，血流缓慢 3级：造影正常，1/2远端血管充分灌注 4级：造影正常，1/2远端血管充分灌注 颅内动脉瘤 形态和大小 形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。 大小：按直径大小分为四类 小动脉瘤： 小于