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科室医疗质量控制小组会议记录 会议时间 年 月 日 会议地点 脾胃病科医生办公室 会议主持人 魏鹏星 参会人员 脾胃科全体医护人员 会议主题 中医病历书写基本规范 通报病历质量控制情况 会议记录人 会议内容 一、组织学习中医病历书写规范。 二、本月抽查10份归档病历，主要体现在：病历字迹潦草，病程中不能体现理法方药一致性，上级医师查房记录无辩证分析，无治疗法则、处方、用药要点讲解，未能辨证使用中成药，对出现的问题未进行整改。 1、 部份病历中摹仿、代替他人签名 2、个别病历现病史明显缺陷：没有按《中医病历书写基本规范》书写，包括：主要症状、病情演变、诊疗经过等描述不清，无鉴别意义的阴性症状、体征。 3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。 4、西医诊断依据不充分或不完整，有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检”八字。 5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。 6、死亡记录明显缺陷：有的无抢救经过、死亡时间及死亡原因。 7、别字较普遍：如：罗音-啰音、辩证-辨证、涡斜-斜、曀嗝-噎膈等等。 8、复制粘贴导致五花八门的错误：如：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等前后不一致，症状、体征前后不一致，病变部位、受伤原因等前后不一致。 以上错误，大多是责任心不够强造成的：引入或复制粘贴的病历没有审阅、修改所导致。请大家高度重视！ 病案号 姓名 入院时间 出院时间 主要问题 主管医生 20120061816 罗锡贞 2012-12-23 2013-1-4 病案首页多处缺项，非标准化书写 廖荣学 2013000083 董怀兰 2013-1-3 2013-1-8 病历中摹仿、代替他人签名 廖荣学 2013000067 张自然 2013-1-3 2013-1-9 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征，缺中医舌苔、脉象描述 谢东柏 2013000190 景桂祥 2013-1-7 2013-1-10 1、入院记录与首程舌象不一致2、西医诊断依据不充分：仅有性别、年龄、症状、体征。 向 菲 2013000330 李桂琼 2013-1-10 2013-1-12 现病史明显缺陷：主要症状描述不清、有鉴别意义的阴性症状 向 菲 2013000129 杨述南 2013-1-5 2013-1-14 入院记录：查体有误（为正常查体） 向春江 2013000435 袁作芳 2013-1-14 2013-1-18 病情变化时无分析、判断、处理；未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。 魏鹏星 2013000097 赵心玉 2013-1-4 2013-1-25 副主任查房未签名 主治查房未签名 谢东柏 2013000430 何忠琼 2013-1-14 2013-1-25 出院记录无主要诊疗过程 魏鹏星 2013000769 张兴乡 2013-1-24 2013-1-28 首程住院医师未签名 向春江 脾胃病科室 月 日常医疗质量控制与持续改进记录 质控日期 201 年 月 日 质控人员签名 主要质 控内容 中医病历书写基本规范及通报病历质量控制情况 质控记录（医疗质量存在问题，包括问题及责任人等） 一、组织学习中医病历书写规范。 二、病历检查发现的问题： 1、 部分病历无辨证：受病历模板影响（病人以······为主要表现，符合祖国医学······诊断，本病病因······，病位······，病机······，病性······），个别医生未写中医辨证分析。 2、个别病历现病史明显缺陷：没有按《中医病历书写基本规范》书写，包括：主要症状、病情演变、诊疗经过等描述不清，无鉴别意义的阴性症状、体征。 3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。 4、西医诊断依据不充分或不完整，有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检”八字。 5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。 6、死亡记录明显缺陷：有的无抢救经过、死亡时间及死亡原因。 7、别字较普遍：如：罗音-啰音、辩证-辨证、涡斜-斜、曀嗝-噎膈等等。 8、复制粘贴导致五花八门的错误：如：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等前后不一致，症状、体征前后不一致，病变部位、受伤原因等前后不一致。 持续改 进措施 1、督促学习中医病历书写规范，按中医病历书写规范要求纠正病历书写错误； 2、要求主管医师及时请查房医师签字； 3、征对病历书写责任心不强，要求主管医师必须严格检查，杜绝错别字及复制粘贴错误。 4、督促及时完成病历及病程记录，病程记录