ICU压疮的评估_培训课件.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 如果患者没有压疮怎么办？ 如何有效预防压疮？ 国内临床上在皮肤和压疮管理方面有不少研究，比如在压疮危险因素的评估方面，引进国际上通用评分表来进行压疮危险因素的评估并采取相应措施；实施压疮上报、集中会诊的方式进行。 压疮危险因素评估表在临床应用的意义 1、量化评估病人发生压疮的危险性比临床经验判断更科学可靠。 2、对压疮发生不同危险程度的病人，可以有针对性采取预防压疮措施，减少工作中的盲目性及被动性，合理分配护理资源，提供预防压疮的有效性。 3、压疮危险因素评估表可作为定义难免性压疮的依据之一。 4、专业护士对入院、转院、转科、手术、病重等病人应用压疮危险因素评估表进行全面评估，该表可作为一种有效的法律依据，作为保护护理人员自身权益的一种工具。 压疮危险因素评估表在临床应用的意义 如果确定是高危人群，护士采取了适当的干预措施—则护士无过错； 反之—则护士存在过错； 护理不当确能发生压疮，但是不能把所有的压疮都归咎于护理不当。 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步。 要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析。 常用的压疮评估工具 Norton Scale：诺顿评估表 Braden Scale： Braden评估表 Waterlow Scale： Waterlow 评估表 Anderson Scale：安德森评估表 Jackson Scale：杰克逊评估表 Cubbin Scale：卡宾评估表 如何应用评估工具判断哪些病人是压疮的高危人群呢？ 1、首次评估：入院后、入科后，2h内由管床护士评估记录； 2、再次评估：根据患者的评分确定，≥20分患者需填写难免压疮申报表，48h再次评估并记录，之后若评分小于20分，每周评估一次，病情变化需及时再次评估； 3、评估后如果属于高危人群时，应引入护理干预措施，应将结果及其风险性告知家属。 4、根据评分值确定翻身频度、活动计划、减压措施或各种保护皮肤敷料的使用等。 Waterlow 评估表 药物 食欲 营养缺乏 运动能力 控便能力 组织营养 性别和年龄 皮肤类型 体型 Waterlow 评估表 Waterlow 评估表-体型 中等 0分（18.5%-24%） 超过中等 1分（24%-28%） 肥胖 2分（≥28） 低于中等 3分（＜18.5%） 体型的判断=体重（Kg）/身高（㎡） 例： 体重50Kg，身高1.7m 50/1.7㎡=17.3% 属于低于中等=3分 Waterlow 评估表-皮肤类型（危险部位） 正常:0：皮肤颜色、湿度、弹性等正常 菲薄1：皮肤紧张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。干燥1：无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。(诊断学第6版90) 水肿1：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。凹陷性水肿局部受压.后可出现凹陷，粘液性水肿及橡皮肿(丝虫病)尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重可分为轻、中、重三度(诊断学)。水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。 潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿的刺激。 颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素沉着等）。 Waterlow 评估表-组织营养 恶液质（8分）：极度消瘦者称为恶病质(诊断学85) 心衰（5分）：是指伴有临床症状的心功能不全。通常伴有肺循环和(或)体循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。 外周血管病〔PVD）（5分）：是指心脏以外的血管病变：动静脉闭塞症、动脉瘤、静脉血栓等。 贫血（2分）：是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于12g/d1，女性低于11g/dl，孕妇低于10g/dl。(实用内科学1880) 抽烟（1分）：定义为每天吸烟一支且持续一年或以上。(中国慢性病预防与控制1999年第3期第7卷) 心衰、外周血管病以医生病程上诊断为准 Waterlow 评估表-控便能力 正常/留置尿管（0分）：指大小便完全自控，或小便失禁但已留置尿管者 偶失禁（1分）：指大小便基本自控，偶尔有尿或(和)大便失禁 腹泻/尿/大便失禁（2分）：指小便失禁或者大便夫禁或者有腹泻。 腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未经消化的食物。如解液状便，每日三次以上，或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80%(诊断学第6版46) 大小使失禁（3分）：二便均失禁，未能留里尿管者 Waterlow 评估表-