中枢神经系统感染_培训课件.ppt

详细询问病史对于病因诊断很重要 ?即使经验性治疗有效，因治疗后临床好转缓慢，故在此期间仍需积极寻求病因，并动态观察临床表现及脑脊液的变化 诊治注意点 诊治注意点 ?临床表现、脑脊液检查提示为结核性，有肺结核活动或有肺结核史时，予抗结核治疗 ?患者皮肤结核菌素试验阴性，需在2~4周后重复中等强度的皮拭，以提高阳性率 ?培养阳性或培养阴性而抗结核治疗有效者，应全程抗结核治疗 诊治注意点 氟康唑、伊曲康唑及两性霉素B脂质体也可考虑作为首选经验性抗真菌治疗药物 两性霉素B经验性抗真菌治疗 高度疑似真菌性脑膜炎 经验性抗结核治疗无效，病情有逐渐加重时 有效但又复发 隐球菌 同时采用鞘内注射，可联合氟胞嘧啶 B族维生素 脑膜炎球菌脑膜炎 荚膜多糖疫苗 肺炎链球菌脑膜炎 23价肺炎链球菌疫苗 流感杆菌脑膜炎 流感杆菌b型荚膜多糖疫苗、结合疫苗等 免 疫 预 防 化脓性脑膜炎 结 核 性 脑 膜 炎 tuberculous meningitis 结核性脑膜炎 流 行 病 学 ?半数以上患者为成人 儿童 感染途径 婴幼儿 少数患者 其他 多继发于粟粒性肺结核，血行播散 多来源于原发综合征 脑内结核瘤、结核性中耳炎、脊椎结核 肺部、泌尿生殖系、消化道等结核 临 床 表 现 多起病缓慢 一般症状：低热等一般结核中毒症状 神经系统症状、体征 结核性脑膜炎 脑膜刺激征 多早期出现 脊髓受损 颅内压增高综合征 脑神经损害 多见于面神经 脑实质损害 表现多变 植物神经受损 实 验 室 检 查 抗酸染色、脑脊液培养、动物接种、结核杆菌抗体及DNA检测（PCR法） 结核性脑膜炎 脑脊液检查 影像学检查 病原体检查 清晰或毛玻璃样，静置有薄膜形成 胸片、头颅CT或MRI检查 治 疗 结核性脑膜炎 抗结核治疗 易透过血脑屏障：INH、PZA，RFP、EMB 杀菌剂：INH、PZA、RFP、SM 渗透入巨噬细胞内：INH、PZA、氟喹诺酮类药物 治 疗 结核性脑膜炎 抗结核治疗 联合治疗 长程治疗：2年 鞘内注射：一般不需要，有适应证 治 疗 结核性脑膜炎 其他治疗 激素应用 降颅压和脑积水的治疗 其他： 药物 脑室引流、分流手术 治 疗 结核性脑膜炎 其他治疗 激素应用 降颅压和脑积水的治疗 其他： 药物 脑室引流、分流手术 病例一 赵某，19岁，男，新疆读书。2个月前出现全身乏力，夜间盗汗，咳嗽，活动后乏力加重，无发热。在新疆某医院做了胸部CT后，肺内结节灶考虑肺结核，予以抗结核治疗。症状无缓解，病人呕吐，肝功异常。加了保肝药物。15天前，病人出现双下肢无力，完全不能行走。入院后，体温正常，神清，颅神经（-），双上肢肌力肌张力正常。脑膜刺激征（-),T10以下感觉减退，双侧踝阵挛（+），巴氏征（+），双下肢肌力1级。没有视力、听力下降。血沉19，脑脊液压力正常，细胞数、糖、氯化物正常。囊虫、包虫、吸虫抗体（-）。 磁共振第一次（2014-12-25） 四联抗痨1月后出院，加保肝 2014年3月中旬和前日各出现一次右侧上肢突发不自主向后扭转，持续约十数秒，意识清楚。查体双下肢肌力4+级 口服卡马西平 磁共振第二次（2014-4-4） 9月开学，走前复查，双下肢肌力5级。 未再发作抽搐，肺部病灶好转。 第三次磁共振（2014-9-1） 磁共振第三次（2014-9-1） 隐 球 菌 脑 膜 炎 cryptococcal meningitis 隐球菌脑膜炎 流 行 病 学 传染源 传播途径 易感人群 鸽粪 呼吸道、消化道 普遍易感 临 床 表 现 起病隐匿，慢性或亚急性过程 少数急性起病，多数为免疫抑制或缺陷患者 可伴有颅外感染 隐球菌脑膜炎 隐球菌脑膜炎 脑膜炎型 脑膜脑炎型 肉芽肿型 临床上分为三型 临 床 表 现 隐球菌脑膜炎 颅内压增高征 通常头痛是最早或唯一的症状 临 床 表 现 隐球菌脑膜炎 发热常见，一般在39℃以下 视神经受累常见，其他感觉、运动神经损害少见 2/3患者脑膜刺激征缺如或不明显 实 验 室 检 查 直接镜检、分离培养、乳胶凝集试验，墨汁染色 脑脊液检查 血像 真菌学检查 压力显著升高，糖显著下降 多数正常，个别明显增高，以N为主 隐球菌脑膜炎 治 疗 抗真菌治疗 多烯类：两性霉素B首选 吡咯类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 氟胞嘧啶 隐球菌脑膜炎 病例二 45岁，男性，藏族 头痛为主诉 其它实验室检查 ?外周血像的变化 ?病原体检测 ?病原体血清学检测 CNS感染的共性表现 CNS感染的鉴别步骤 发热 头痛 呕吐 颈项强直 囟门隆起 腰穿 细胞正常 脑膜炎早期 病毒性脑炎 细胞升高 脑膜炎或 脑炎 重复 腰穿 化脓性 脑膜炎 非化脓性 WBC>1000，N >0.