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書式１－１ 整理番号 － 区分 □治験　　□製造販売後臨床試験 □医薬品　□医療機器 西暦　　　　年　　月　　日 治験実施症例数による治験経費報告書 実施医療機関の長 京都府立医科大学附属病院　病院長　殿 治験依頼者 　印 下記の治験の実施症例数について、治験に係る経費積算表を添付して以下のとおり報告いたします。 記 被験薬の化学名又は識別記号 治験実施計画書番号 治験課題名 実績 目標被験者数：　　例 実施症例数　：　　例（脱落症例 ） 治験の期間 西暦　　　　年　月　日　～　西暦　　　　年　月　日 被験者毎の 実施状況 被験者識別コード 投与開始日 最終投与日 観察期間終了日 書式１－２ 治験に係る経費積算表(医薬品) 　　　　　　　　　　　（実施症例数確定後）　　　　　　　　　　　　 単位（円） 承認№　　　　－ 企業名 診療科名 項目 摘要 金額 (1) 臨床試験研究経費 別紙ポイント算出表 (2) 謝金 45,000円（学内基準） 45,000　　　 (3) 備品 症例数( )×1,500円 (4) 賃金（CRC賃金） 院内：別紙?????算出表 外部：症例数( )