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医疗质控会议记录 时间：2012年8月13日 地点：中心会议室 主持人：主任 参与人员：护士长 医师： 护士： 上月工作重点总结回顾： **主任：7月工作重点为病历质量的改进。病历为重要医疗文书，是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料是进行临床科研和临床医学教育的重要资料是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。 上月医疗工作量： 基本指标： 门诊总人次 住院总人次 病床利用率 病床周转次数 平均住院日 平均住院费用 手术人次数 平均手术费用 129 48 83.9 1.5 17.5 36771 24 6855 科室重点手术： 手术名称 总例数 术后非预期再手术例数 平均住院日 平均住院费用 介入手术 6 0 35.83 95344.02 工作量指标分析： **副主任医师： 经持续改进，本月我科住院平均住院日（17.5）较6月份平均住院日统计指标（18.7天）下降本月患者相对增加，从而增加科室手术人次比，且其住院天数较短，从而在降低平均住院日的过程中起了较大作用，故而，缩短平均住院日可在优化科室病种，提高诊疗质量上得到较大改进。但本月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目标（16.5）天，经分析本月出院患者发现，本月危重患者较多，其中住院超过30天的患者有13个，这大大的增加了我科平均住院日。经分析本月住院超过30天患者，其原因有以下几种：1.危重患者，需要较长时间的最佳支持治疗；2.患者，需多学科综合治疗；3.从他科转入患者，入我科之前已住院较长日期；4.首次患者，需住院密切观察化疗副反应发生规律，为后几疗程化疗制定随访计划。对于此几类患者，缩短住院时间较为困难，但仍有改进措施，如入院时与患者及其家属做好沟通，制定分次、分阶段治疗方案及目的，达到本次及本阶段治疗目的患者则达到出院要求，安排出院，定期返院行下一阶段治疗。次方案的实施，易增加医疗纠纷及投诉概率，降低患者满意度，因而在实施过程中，入院时医患沟通就非常必要，且为至关重要因素。 核心医疗制度执行情况： 值班制度：符合。 会诊制度：472502、478061会诊医师写会诊时未精确到分钟。 三级医师负责制：473122转科患者，转入后上级医师首次查房记录未及时书写。478061首次上级医师查房记录中诊疗计划不具体。 交接班制度： 符合。 疑难、危重、死亡讨论制度：符合。 术前讨论：473122术前讨论参加人员太少；474630（周崑、杨炜）术前讨论内容欠丰富。 手术审批制度：473122、474630上级医师审签未及时。 医患沟通及知情同意：473122、478061术前未体现其他替代治疗方案。 手术安全核查：符合。 手术记录及术后病程记录：符合。 手术人员资质：符合。 病历书写：472502既往史中乙肝病史描述不详细，个人史中未描述冶游史，部分病历打印及签字不及时。474630个人史中缺冶游史，部分病历打印及签字不及时，诊断依据太简单，诊疗计划不具体。 住院患者质量与安全指标： 死亡例数：2。 术后非计划重返再次手术例数：0例。 术后并发症例数：0例。 住院超过30天例数：13例。 合理用药： 抗生素 抗菌药物处方数/每百张门诊处方 药品收入比例 DDD 使用率% 治疗性抗菌药物标本送检率% 围手术期预防性抗生素的使用% 药占比% 超标% 42.56 45.1 13 75% 3.9 58.01 5.01 压疮发生例数：2例，其中1例为科外压疮转入，1例为院外压疮；2级 压疮1例，3 级压疮1例。 跌倒发生例数：0例。 医院感染控制 呼吸机相关肺炎发生率% 留置尿管相关泌尿系感染发病率% 血管导管相关血流感染率% 术后感染发生率% 院感发生率% 0 0 16.7 5.2 8.3 不良事件上报例数：3例。 医疗纠纷投诉：无。 质控会重点讨论内容： 医疗安全： ***主治医师：本月我科上报医疗不良事件1例（479081），患者为术中突发气胸，经积极处理，得以治愈。此类患者，老年，有慢阻肺病史，且做肺部穿刺手术，缺氧耐受性较差，术前不能只根据患者KPS评分、胸片评估术前风险，应严格行肺功能检查来判断，不能因小手术而掉以轻心。此次，由于与患者家属术前沟通到位，出现突发情况时，处理及时、有效，未造成医疗纠纷。 ***护士：本月我科上报护理不良事件2例（47677