医成院现场签证单.docVIP

现场签证单 编号 005 建设单位 河南省新乡市精神病医院 施工单位 泰宏建设发展有限公司 工程名称 河南省新乡市精神病医院综合病房楼 费用项目 停工期间费用 签证原因 当地百姓堵门造成现场停工 结算金额 签 证 内 容 我单位承建的综合病房楼工程，原计划从2012年12月9日开始打桩，因临时用电不满足施工要求（截止到2012年12月28日解决）和当地村民封堵施工大门使现场无法进行施工（堵门从2012年12月9日至2012年12月31日），造成总进度计划延后并使春节前进度目标难以完成，给以后续工程施工造成很大被动；由于停工造成了我方费用的增加，请甲方与予以补偿。具体费用如下： 水费 45 元/天 电费 350 元/天 伙食费 30 元/天 管理费用 4000元/天 机械租赁费 1400元/天 保险延期增加费 115元/天 保证金利息 1600元/天 劳动力 1330元/天 一共停工 23 天（工期相应沿顺）； 合计204010元；以上费用决算时不让利、不含税。 施工单位（章）： 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位（章）： 专业工程师签字： 年 月 日 建设单位（章）： 工程部负责人： 年 月 日 现场签证单 编号 003 建设单位 河南省新乡市精神病医院 施工单位 泰宏建设发展有限公司 工程名称 河南省新乡市精神病医院综合病房楼 费用项目 基坑护坡费用 签证原因 基坑支护 结算金额 签 证 内 容 依据招标文件第五章工程量清单中2.27条要求，根据现场勘查（拟建工程周边环境）结合本工程施工图和甲方提供的地质勘察报告，经甲方认可，由我方对基坑做支护设计及支护施工，具体施工方案见附件。此项工作不在合同清单内，请甲方予以签证。 以上费用决算时不让利 不含税。 施工单位（章）： 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位（章）： 专业工程师签字： 年 月 日 建设单位（章）： 工程部负责人： 年 月 日 现场签证单 编号 002 建设单位 河南省新乡市精神病医院 施工单位 泰宏建设发展有限公司 工程名称 河南省新乡市精神病医院综合病房楼 费用项目 土方回填 签证原因 土方回填 结算金额 签 证 内 容 由于施工现场原场地高低不平起伏较大，经甲方认可，由我方对施工现场场地进行回填土方及平整，回填土方共1440.00立方米（南北长60.00米，东西宽40.00米，高差0.60米），。此项工作不在合同清单内，请甲方予以签证。 以上费用决算时不让利 不含税。 施工单位（章）： 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位（章）： 专业工程师签字： 年 月 日 建设单位（章）： 工程部负责人： 年 月 日 现场签证单 编号 004 建设单位 河南省新乡市精神病医院 施工单位 泰宏建设发展有限公司 工程名称 河南省新乡市精神病医院综合病房楼 费用项目 土方外运 签证原因 土方外运 结算金额 签 证 内 容 根据甲方要求，开挖基坑时除留存室外基础和室内回填土外多余土方外运出施工现场，经甲乙双方现场测量，运土方运距为10公里。此项工作不在合同清单内，请甲方予以签证。 以上费用决算时不让利 不含税。 施工单位（章）： 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位（章）： 专业工程师签字： 年 月 日 建设单位（章）： 工程部负责人： 年 月 日 现场签证单 编