加强安全管理保证护理质量_培训课件.ppt

医疗安全的价值体现 安全是一种仁爱之心 安全是一种权利 安全是一种义务 安全是一种挑战 安全是一种幸福 安全是一种财富 安全是一种文明 安全是一种文化 愿：大家都关注安全！ 谢 谢！ 中国古人：勿以善小而不为，勿以恶小而为之 毛主席当年在给雷锋同志题词“向雷锋同志学习”后的感言说：“一个人做一件好事并不难，难的是一辈子只做好事不做坏事”。 郑州市第七人民医院 意外虽出于一时的疏忽 但疏忽就源自于习惯 习惯如何常常可以决定一个人的成败 良好习惯为基础 郑州市第七人民医院 郑州市第七人民医院 典型案例1 两岁女性患儿因完全心内膜垫缺损、肺部感染、重度肺高压于2009年10月13日入院，给予抗感染、强心、利尿等治疗，10月23日患者病情加重，17：00医生开具医嘱：0.9%NS50ml+阿奇霉素0.7mg ivgtt，当班护士误将医嘱录成阿奇霉素0.7g，药房取回后，在没有人查对的情况下为病人使用，患儿输入十分钟后即出现异常情况，经积极抢救后无效死亡。 郑州市第七人民医院 分析原因 不认真 不了解患者 惯性思维 未查对：剂量 郑州市第七人民医院 你我多细心 患者用药更安心! 郑州市第七人民医院 典型案例2 2008年4月23日09：30，护士误把“AB”型压积红细胞为“O”型血患儿使用。输入5ml后，患儿出现呼吸急促等症状，立即停止输血、采取急救措施，1h后症状缓解。十日后痊愈出院。 分析原因 违反操作规程 不认真查对：三查八对 典型案例3 2008年5月14日11：00，护士为患者更换液体时，误把14床患者5%GS150ml+舒血宁1支换给了16床，约30min后，患者出现抽搐，立即监护、吸氧、给予地塞米松5mg iv，10min后症状缓解，观察未再出现不适。 分析原因 不认真 不认真查对：三查七对 未查对：床号、姓名 典型案例4 2009年2月29日，护士在处理医嘱时，将17床病人的“波利维“75mg po st”，执行成了“波利维75mg手术前po”，导致患者服用后，手术暂停，延误了治疗时间。 分析原因 不认真 惯性思维错误 不认真查对：三查七对 未查对：用法 典型案例5 患儿2009年3月2日在全麻低温体外循环下行室缺修补+动脉导管结扎术，术后呼吸机辅助呼吸、间断镇静、四肢约束带约束。3月4日12：30，患儿经左下肢穿刺留臵针并输入压积红细胞，16:00交接班时通路通畅，3月5日00:00交接班时通路仍通畅，而08：30交接班时，接班护士发现左下肢穿刺点周围皮肤青紫肿胀，表面已溃破，骨科医生会诊后诊断为“骨筋膜室综合症”，09：30行切开减压术，3月12日缝合。3月26日痊愈出院。 分析原因 未认真观察：输血巡视 判断能力 不认真：00:00-08：30 典型案例6 2009年3月23日19：00，护士为患者注射“低分子肝素钙”时，误把已经使用过的注射器刺入患者皮下，护士发现后立即对局部进行了处理，经解释沟通与赔礼道歉，病人及家属表示理解。 分析原因 不认真 未执行操作规程 未认真查对：操作前查 典型案例7 当事护士在未进行查对的情况下，拔出患者留置针，大夜班与小夜班交接时，发现少输液体一瓶，即706代血浆500ml患者不知情且未产生严重后果。 分析原因 小夜班不认真 未认真查对：液体总量 未认真查对：操作前查 典型案例8 2009年12月16日13：30，护士为输完液体、留置中心静脉导管的患者封管，封管后不能确定三通是否正确使用，请一同事帮忙确认，该护士草率看一眼即认定正确。十分钟后，家属发现封管处出血，经检查发现三通使用错误，立即给予纠正，监测生命体征无异常改变。 分析原因 值班护士粗心 典型案例9 2010年2月6日晚上，帮班护士处理医嘱时，误将39床病人的温盐水1000ml qn清洁洗胃，给予36床病人（全胃切除术后第二天）执行。小夜班护士巡视病房时发现，立即给与纠正，并通知值班医生与护