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基层法律服务工作者执业申请表 编号： 申 请 人 登记机关 中华人民共和国司法部制 申请人姓名 性别 出生日期 民族 照 片 拟应聘机构 申请执业方式 专职/兼职 申请人情况 文化程度 专业 政治面貌 身份证号 户籍所在地 居所地址 电话 邮 编 原工作单位 职务 档案存放处 《执业资格证书》证号 颁证日期 何时何种方式取得资格 审批机关 有无其他法律服务执业资格 资格证号 申请人简历 起止时间 在何地何部门工作/学习 职务 证明人 何时受过何种奖励 何时受过何种处分 申请人无右列情形 1、曾受过何种刑事罚 2、被开除公职 3、曾被基层法律服务所给予开除处分 4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满 5、正在律师事务所或公证机构执业 6、患有精神病或其他严重疾病 7、其他需说明的情况 基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请 人（签名）： 申请日期：