ICU常用评估工具-.ppt

CAM-ICU评估 特征4： 意识清晰度的改变 如果RASS的实际得分不是“0”（零）分为阳性 阳性 阴性 CAM-ICU 总体评估 特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性， 为阳性： 阳性 阴性 * 重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC） 目的 1．评估患者皮肤完整程度。 2．判断患者压疮风险程度。 3．评估患者所存在的压疮危险因素。 4．针对危险因素给予患者相应的处理措施。 五、压疮风险评估 4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS） 分值 描述 面部表情 1 放松 2 面部部分绷紧（比如皱眉） 3 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 4 做鬼脸，表情疼痛 上肢 1 无活动 2 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体） 3 完全弯曲（手指伸展） 4 肢体处于一种紧张状态permanently retracted 呼吸机的顺应性 1 耐受良好 2 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 3 人机对抗 4 没法继续使用呼吸机 BPS评分 总分：3—12分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT) 观察指标 描 述 评分 面部表情 观察不到肌肉的紧张 放松、中性的表情 0 表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪） 表情紧张 1 出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管） 脸部扭曲 表情痛苦 2 身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位 没有活动 0 缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意 防卫活动 1 拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床 躁动不安 2 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期 CPOT评分 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期 观察指标 描 述 评分 呼吸机的顺应性 （插管患者） 无报警，通气顺畅 耐受呼吸机或活动 0 咳嗽，可触发报警但自动停止报警 咳嗽但耐受 1 不同步：人机对抗,报警经常被触发 人机对抗 2 发声（拔除气管插管患者） 正常音调交谈或不出声 0 叹息，呻吟 1 喊叫，哭泣 2 肌肉紧张度 被动运动时无抵抗 放松 0 被动运动时有抵抗 紧张，僵硬 1 强烈抵抗，导致不能完成被动运动 非常紧张或僵硬 2 * * CPOT评分 CPOT总分为0—8分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75．4％，特异度为64％。 ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期 作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰) * * 疼痛评估工具 三、镇静评估 1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS) 4. 客观镇静评分系统 1. Ramsay 评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应 常规镇静目标 Ramsay评分的临床应用 对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项： （1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：2~5分之间难以准确区分 2