肺脓肿的中西医治疗115.doc

肺脓肿的中西医治疗 肺脓肿是指各种微生物感染引起肺组织坏死形成脓腔。病原体包括化脓性细菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫。常为混合感染，厌氧性细菌占主要地位。根据感染途径肺脓肿可分为吸入性、继发性肺脓肿和血源性肺脓肿。肺脓肿可归为中医的“肺痈”“悬饮”的范畴。其病位在肺。主因风热犯肺，痰热素盛，邪阻肺络，血滞为瘀，痰瘀互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，脓疡破溃外泄所致。自抗菌药物广泛使用以来，发病率已明显降低。 一、肺脓肿的诊断要点： 1、患者常有有口鼻、咽部感染手术史。发病常急骤，可出现高热、咳嗽，寒颤，胸闷，气短，咯大量脓性粘液痰（每日可达300ml以上），合并厌氧菌感染时痰液恶臭。脓痰静置后分三层，上层为泡沫，中层为黏液，底部为大量脓块。 2、常有皮肤创伤、感染、疖、产后感染或亚急性细菌性心内膜炎等病史。早期多表现畏寒、高热等全身的脓毒血症症状，数日至2周后出现轻微咳嗽咯痰，无脓臭痰，极少咯血。 3、不规则发热、咳嗽咯痰症状持续等症状超过4到6周，伴纳差，体重下降，贫血，反复咯血等。 4、实验室检查： 4.1血常规：白细胞数常增高，＞10×109/L,中性粒细胞比例大于70%，急性肺脓肿甚至达（20~30）×109/L，中性粒细胞达90%以上，和明显左移。 4.2影像学检查：胸片可见不规则的伴有气液平面的空洞，胸CT可见圆形低密度区，伴有后壁，边界模糊，不规则。 4.3病原学检查：痰标本，血标本可找到病原菌。 符合1，4可诊断急性肺脓肿。符合2，4可诊断血源性肺脓肿。符合3，4可诊断慢性肺脓肿。 二、肺脓肿的鉴别诊断： 1、细菌性肺炎： 早期肺脓肿和细菌性肺炎症状体征相似，易混淆。但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，胸片时局部毛玻璃样阴影，边缘模糊，无气液平面，无空洞形成。经抗感染治疗，症状未好转伴咯大量脓痰时应警惕肺脓肿。 2、肺囊肿继发感染： 肺囊肿继发感染时，胸片可见气液平面的规则囊腔，但周围炎症反应较轻，无明显中毒症状和咯大量脓痰。结合既往肺囊肿病史，可鉴别。 3、空洞性肺结核继发感染： 空洞性肺结核起病缓慢，病程长，可有午后发热，长期咳嗽，反复咯血，伴盗汗、乏力纳差，体重下降等。胸片可是厚壁空洞，一般无气液平面，周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，痰中可找到结核分枝杆菌。合并肺感染时，可咯大量脓臭痰，此时要详细询问病史。如一时无法鉴别，可按急性肺脓肿治疗，控制感染后，胸片可显示结核病变。 4、支气管肺癌： 支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但病程缓慢，症状常不明显，咯脓痰较少。由于支气管阻塞，引流不畅，故抗感染治疗常不理想。因此对40岁以上肺同一部位反复感染，考虑支气管肺癌引起阻塞型肺炎的可能，可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜明确诊断。肺鳞癌可发生坏死液化，发生空洞，但症状轻微，胸片示空洞壁厚，多成偏心性，内壁凹凸不平，肺门淋巴结可有肿大。 三、治疗方案： 肺脓肿的治疗原则是抗感染治疗和体位引流，必要时行外科手术治疗。 抗感染治疗： 可根据病原体予相应治疗。吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，故标准治疗方案是克林霉素600mg ivdrip Q8h，或林可霉素(600—1000mg) ivdrip Q8h，也可选用静脉青霉素G（240万—1000万U/d）；血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选头孢菌素类药物，以及β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素或替考拉宁。如为阿米巴原虫感染，则用甲硝唑抗感染。如为G- 杆菌感染，则可选用第二代、第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，必要时可联用氨基糖苷类药物。初期根据经验性治疗，后期严格按照药敏结果调整抗生素用药。目前建议抗生素应用到胸片显示肺脓肿吸收、炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。抗菌药物疗程推荐4-6周。 体位引流： 脓液引流是提高疗效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可口服氨溴索60mg Tid，或雾化吸入生理盐水，祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引流。身体状况好者可采取体位引流排痰，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2-3次，每次10-15分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。 手术治疗： 适应证为：1、肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不宜闭合者。2、大咯血经内科治疗无效或危及生命。3、伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。4、支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能。 中医辨证治疗： 4.1初期：恶寒发热，咳嗽，咯白色粘痰，痰量由少渐多，晨时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。 治法：清肺解表。 方药：银翘散加减。 银花15g，连翘15g，芦根2