20万元以设备申请.docVIP

说 明 一、本论证报告书适用于整机单价在20万元人民币以下的仪器设备。 二、本论证报告书是医院医疗设备管理委员会评审论证的依据，申请科室要认真、完整、详细填写。 三、设备购进后，本报告书与合同书、招标书、验收记录等共同存入设备档案。 四、引进该设备后，不能充分发挥效益，将根据医院相关奖罚条例对责任者进行处罚。 五、文字要简练，内容要准确，除签名外其他内容不能手写，必须打印。 六、本申请最后一页“业务主管部门意见”以前的内容都是必填项，缺少任何内容不予受理。 万元以上仪器设备申请论证表 (万元-20万元) 仪器名称：生物刺激反馈仪 申购科室：康复科 科室主任： 申请日期： 濮阳市中医院 制表版本日期2013.11.28 名称 生物刺激反馈仪 国产或进口要求 进口 数量 1套 规格型号、推荐厂家名称 SA9800 南京伟思 预计单价 130000 仪器设备主要配置情况 申购理由、主要 性能及用途 同类产品比较 先进性、技术指标、售后服务、零配件及消耗品供应等 经费来源 医院自筹 专项资金 贷款 其他 使用科室 人员配备 管理人员姓名： 职务： 职称： 操作人员姓名： 职务： 职称： 诊断人员姓名： 职务： 职称： 能否保证该仪器正常运转： 安装配套 条件 房屋、水电、空调等条件是否具备？ 有无排污、放射污染问题？解决措施？ 3、有何特殊要求？ 社会、经济 效益预测 1、经济效益预测： 使用年限： 年； 每周使用时（次）数： ； 收费代码1： 价格 元；此收费代码每周检查治疗人次 次 收费代码2： 价格 元；此收费代码每周检查治疗人次 次 收费代码3： 价格 元；此收费代码每周检查治疗人次 次 收费代码4： 价格 元；此收费代码每周检查治疗人次 次 年预计收入： 元； 年维修消耗费用估计： 元； 预计收回成本时间： 年。 社会效益预测： 业务主管部门意见 签字： 年 月 日 设备主管部门意见 签字： 年 月 日 分管院长意见 签字： 年 月 日 医疗设备管理委员会及院务会意见 年 月 日 备 注